Доброкачественные опухоли половых органов.

 

Какая классификация опухолей яичников в настоящее время является общепризнанной?

С целью унификации диагнозов опухолей и патологических процессов яичников рекомендуется пользоваться классификацией, разработанной  Международным Комитетом ВОЗ (1977). Эта классификация предусматривает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на доброкачественные, пограничные и злокачественные формы.

В клинической практике наибольшее значение имеют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли и метастатические опухоли.

 

Чем объясняется разнообразие опухолей яичников?

 

Многообразие опухолей яичников обусловлено особенностями анатомического и гистологического строения этого органа.

Яичник состоит из:

1)      эпителиального покрова,

2)      белочной оболочки

3)      коркового слоя с большим количеством фолликулов на разных стадиях развития и яйцеклеток

4)      мозгового слоя.

Кроме вышеперечисленных структур, основой опухоли яичника может быть эпителий, имплантируемый из матки, а также яйцеклетки, которая содержит элементы экто-, мезо-, и эндодермы.  

Дайте определение понятию цистаденома (кистома)  яичника.

 

Цистаденома (кистома) истинная опухоль яичника объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников способная  к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

 

Что такое анатомическая и хирургическая ножка опухоли?

 

Анатомическая ножка в ее состав входит собственная связка яичника, воронко-тазовая связка, мезосальпинкс.

Хирургическая ножка - образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли, в ее состав входит анатомическая ножка, и  чаще всего растянутая в длину маточная труба.

 

Назовите основные этиопатогенетические механизмы развития опухолей яичников.

 

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников чрезвычайно сложны, однако в настоящее время считается, что: опухоли яичников являются дисгормональными заболеваниями и одна из причин их развития  связана с повышением продукции гонадотропинов. Механизм возникновения опухоли схематически представляется следующим образом:

-         первичное ослабление функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов;

-         компенсаторное повышение уровня гонадотропинов гипофиза, в первую очередь ФСГ.

В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает вначале диффузная, затем очаговая гиперплазия  и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться образованием опухоли. В возникновении опухолей имеет  также значение изменение  чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов. Кроме того, снижение функции эпифиза служить причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках.

                                                           

Какие факторы риска развития опухолей яичников вы знаете?

 

В развитии опухолей яичников значение имеют некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее наступление менархе,  ранняя до 45 лет или поздняя - после 50 лет менопауза, сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки.

 

Перечислите основные жалобы больных с опухолями яичников.

 

Для опухолей яичников характерно длительное  бессимптомное течение. По мере роста опухоли возможно сдавление и смещение мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, иногда подвздошных сосудов (т.е. нарушение функции соседних органов); матка может оттесняется в противоположную сторону. Одним из наиболее постоянных, но слабовыраженных симптомов является позднее появление боли, локализующейся в области растущей опухоли. Перекрут ножки опухоли сопровождается острой болью. Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений. В ряде случаев единственной жалобой бывает увеличение объема живота. Нарушения менструальной функции, бесплодие не являются строго специфичными симптомами опухолей яичников.

            При гормонопродуцирующих опухолях  развивается клиническая симптоматика, связанная с избытком эстрогенов или андрогенов.

 

Назовите основные методы диагностики опухолей яичников?

 

Двуручное гинекологическое исследование, ректо-абдоминальное исследование, проба с пулевыми щипцами, зондирование полости матки, ультразвуковое исследование (ультразвуковое исследование должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками); в случаях подозрительных на злокачественный процесс эхографию целесообразно дополнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в найденных сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, РО-тест (тест на опухолевый рост), определение уровня онкомаркеров, лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография) - для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография.

 

Зачем проводится обследование желудочно-кишечного тракта у больных с опухолями яичников?

 

Обследование желудочно-кишечного тракта проводится для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

 

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать опухоли яичников?

 

Опухоли яичников  в первую очередь необходимо дифференцировать с кистами яичников, с субсерозной миомой матки, воспалительными поражениями придатков матки, дистопированной почкой, опухолями кишечника, мочевого пузыря и забрюшинными новообразованиями.

 

Какие эпителиальные опухоли яичников вы знаете?

 

К эпителиальным опухолям яичников относятся: простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома и муцинозная цистаденома.

 

В чем заключаются особенности клинического течения простой серозной цистаденомы?

 

Простая серозная цистаденома (кистома) покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще односторонние, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигают больших размеров, подвижные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный. Из-за наличия ресничек их раньше обозначали как цилиоэпителиальные кисты. Поражаются женщины всех возрастов, но чаще в возрасте от 41 до 50 лет. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются боли внизу живота и пояснице. Крайне редко данная опухоль озлокачествляется.

 

Какие особенности папиллярной цистаденомы вы знаете?

 

Реснитчатый эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков. Эти разрастания напоминают цветную капусту. Опухоль заполнена серозным содержимым, располагается сбоку от матки (нередко межсвязочно), чаще двусторонняя, овальной формы, эластической консистенции с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров, подвижная, безболезненная, может сопровождаться асцитом. 

Часто перерождается в рак, т.к.  клетки опухоли обладают большой степенью пролиферации. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость, прорастают через капсулу на наружную поверхность ее. Опухоль легко распространяется по брюшине.

 

Что вы знаете о муцинозной цистаденоме?

Типичной формой для муцинозных опухолей является многокамерное образование круглой или овальной формы, нередко бугристое, с различной толщиной стенок.  Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать характерное слизеобразное содержимое (муцин).

Размеры муцинозных опухолей различны, описаны опухоли массой до 36 кг. Опухоль располагается либо сбоку, либо выше матки,  поверхность неровная из-за многокамерности, консистенция тугая. Опухоль тогда может достигать больших размеров и даже гигантских; подвижность ее зависит от величины, при пальпации она болезненна. Поражаются женщины всех возрастов.  Из клинических симптомов довольно часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе, за счет величины самой опухоли, и боли в животе.

 

В чем заключается объем хирургического вмешательства при эпителиальных опухолях яичников?

 

Лечение  опухолей яичников оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения.

При муцинозной цистаденоме у женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли. Необходима также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфоузлов.

При серозной цистаденоме объем операции заключается в удалении придатков матки. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника в случаях, когда папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы опухоли, допустимо (в зависимости от возраста) удаление придатков пораженной стороны.

При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в последующем назначают химиотерапию. Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное гистологическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте.

 

Что такое муциноматоз брюшины?

 

Муциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) является специфическим осложнением течения муцинозных опухолей яичников. Источниками муциноматоза брюшины чаще всего являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а также кисты или дивертикулы червеобразного отростка. Развитие муциноматоза связано с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника, описаны случаи, когда  при попадании слизистых масс в брюшной полости может накапливаться более 30 кг.

Псевдомиксома брюшины тяжелое, трудно распознаваемое заболевание, по своей природе всегда являющееся результатом попадания слизи из какой-либо первичной опухоли, чаше всего яичника новообразования.

Какие новообразования относятся к опухолям  стромы полового тяжа?

 

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромальные  клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы. Это гормонально-активные опухоли и по клиническому течению они разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

 

Каковы клинические особенности феминизирующих опухолей в различные возрастные периоды жизни женщины?

 

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - чаще в пре- или постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки, зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек развивается клиника преждевременного полового развития, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния - цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома "зрачка". У этих пациенток в то же время не отмечается ускорения соматического развития. Костный возраст, вес и  рост соответствуют календарному.

В репродуктивном периоде наблюдается нарушение менструальной функции по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к омоложению больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния. В эндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении - возможно возникновение рака эндометрия. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные,  различных размеров - от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные.  Макроскопически гормональноактивные опухоли на разрезе имеет выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.

 

Какой объем оперативного вмешательства проводится  у больных с феминизирующими опухолями яичников?

 

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника. Желательна срочная гистология удаленного препарата, у девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляется только пораженный яичник, если нет поражения лимфатических узлов. Требуется тщательное наблюдение за девочкой и при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродуктивного периода также надо стремиться к минимальному объему - удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и старческом возрасте производится операция в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.

 

Что такое фиброма яичника?

 

Фиброма яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, встречаются редко и не проявляют гормональной активности. Поражается в основном пожилой контингент женщин, v которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемия (синдром Мейгса). Фибромы чаше всего односторонние, самой различной величины, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения, перламутрового вида: встречаются очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. Причина накопления жидкости в серозных полостях, при фиброме окончательно не установлена.

Больные крайне редко поступают первично к гинекологу - обычно после обследования терапевтом, онкологом, фтизиатром, хирургом. Течение доброкачественное, лечение оперативное в объеме удаления придатков пораженной стороны.

 

Что вы знаете об андробластоме?

 

Андробластома -  маскулизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдага (хилюсные и стромальные клетки). Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и поэтому в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток старше 20 лет (20-35). Основной клинический признак - дефеминизация (на фоне общего здоровья возникает аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы), а затем появляются признаки омужествления - грубеет    тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы развиваются постепенно.

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко и распознавание ее представляет большей трудности, т. к. симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерия  и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимаются за проявление возрастного характера и лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами этого образования, и более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

При гинекологическом исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе они обычно солидные, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.

 

Каков объем операции при андробластоме?

 

При андробластоме достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста  показано удаление придатков пораженной стороны. При подозрении на злокачественный характер  показана пангистерэктомия с резекцией сальника. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой  развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро. Восстанавливается менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. 

   

Какие герминогенные опухоли вы знаете?

 

Различают зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо или из всех трех зародышевых листков (эктодермы мезодермы, эндодермы), а также в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы.

 

В чем заключаются особенности клинического течения зрелой тератомы?

 

Зрелая тератома (дермоидная киста) является одной из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте. Эта опухоль встречается даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или из остатков эмбриональных тканей.

Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, редко достигают размеров больше 13-15cм в диаметре, отличаются большой подвижностью, безболезненны; за счет длинной ножки обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Содержимое ее - сало, волосы, зубы, хрящ (ткани эктодермального происхождения).

 

Какой объем операции выполняется при зрелой тератоме?

 

Лечение зрелых тератом хирургическое - удаление придатков пораженной стороны; у девочек - резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение отмечается лишь в 1,7% наблюдений.   

                                

Что вы знаете о дисгерминоме?

 

Дисгерминома - это злокачественная опухоль, относящиеся к группе герминогенных (зародышевых) новообразований. Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается она из половых клеток, не подвергающихся дифференцировке.

Дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст пациентов молодой, чаще страдают инфантильные женщины с замедленным половым развитием и с признаками псевдогермафродитизма. Встречаются такие опухоли сравнительно редко, составляя от 0,6 до 5% случаев всех опухолей яичников.

             Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми и тихими. Появляется быстрая утомляемость.  Опухолевый рост сопровождается расстройством менструального цикла: длительная аменорея (4-6месяцев) может сменяться маточными кровотечениями. В незапущенных случаях картина крови обычно без каких-либо особых изменений. При появления распада в опухоли и быстром ее распространении возникают незначительные повышения вечерней температуры тела больной, увеличивается СОЭ, в картине крови появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При гинекологическом осмотре определяется опухоль, расположенная позади матки, чаще одностороння (двусторонние опухоли встречаются в 8-12 наблюдений), округлой формы, плотная, бугристая, величина разнообразная (чаще достигает больших размеров), в начале развития опухоль подвижная, безболезненная. Дисгерминома характеризуется быстрым ростом, способностью к сращиваниям с прилежащими органами (маткой, петлями кишечника) и быстрому метастазированию в парааортальные лимфоузлы, в лимфоузлы по уходу нижней полой вены, в околопочечные лимфоузлы и в отдаленные органы (легкие, мозг).

Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они протекают более доброкачественно, чем у взрослых. Чистые формы дисгермином обладают высокой радиочувствительностью (рентгентающие опухоли) и поэтому полное излечение даже при наличии метастазов реально.

Лечение опухоли только хирургическое, с последующей лучевой терапией. При односторонней опухоли без признаков распространения за пределы пораженного яичника можно ограничиться удалением придатков. Во время операции необходимо очень бережное обращение с опухолью. Нарушение целостности капсулы резко ухудшает прогноз заболевания.

При распространения опухоли за пределы одного яичника показана более радикальная операция - удаление придатков и матки с последующей рентгенотерапией. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. При правильном лечении возможно полное выздоровление.

 

Что вы знаете о тератобластоме?

 

Тератобластома (незрелая  тератома) - опухоль чрезвычайно незрелей степени дифференцировки, относится к группе злокачественных новообразований яичника; занимает первое место среди злокачественных опухолей яичника у девочек.

Опухоль располагается сбоку от матки, одностороння, неправильной овоидной формы, неравномерной мягкой, местами плотной консистенции, поверхность бугристая, достигает больше: размеров (до 20 см), малоподвижная, безболезненная. Цвет опухоли белесый; на разрезе кистозные полости имеют разную величину с участками плотного (солидного) характера. Эта опухоль отличается очень быстрым ростом, быстро прорастает капсулу, имплантируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, головной мозг. Девочки с незрелой тератомой яичника обычно жалуются на боль внизу живота, общую слабость, вялость, быструю утомляемость, понижение работоспособность и плохое настроение. Менструальная функция не нарушена. На поздних стадиях развития опухоли наблюдаются кахексия, асцит, повышение температуры. Со стороны крови отмечается изменения, присущие злокачественным опухолям яичника. Лечение хирургическое - надвлагалищная ампутация матки с придатками, с последующей рентгенотерапией. Прогноз неблагоприятный.

 

Что вы знаете о метастатических опухолях яичников?

 

Метастатические новообразования относятся к вторичным опухолям яичников. Основными источниками метастазов являются карциномы желудка (опухоль Крукенбергера), кишечника, молочной железы и матки. Возможно метастазирование легкого и щитовидной железы, а также метастазирование опухоли из одного яичника в другой. Процесс метастазирования осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.

Метастазы в яичники чаще всего бывают двусторонними, но при одностороннем поражении преимущественно справа.

Макроскопически метастатические узлы разнообразной формы, крупно бугристые и плотные, напоминают фиброму.

Гистологически вторичные (метастатические и инвазивные) опухоли яичников аналогичны по структуре первичным опухолевым узлам и сходны по степени морфологической дифференцировки.

При метастазах из рака желудочно-кишечного тракта устанавливаются обычно перстневидноклеточные формы рака (метастаз Крукенберга), метастазы железистого, солидного или скиррозного строения.

Что такое опухоль Бреннера?

 

Опухоли Бреннера встречаются довольно редко, в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространенный крупно- клеточный солидный вариант опухоли Бреннера, сопровождающийся фиброзной стромой, гормонально не активен. Все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, размеры от 2 до 20 см. в виде плотных бугристых узлов, округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелко- или крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2 1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое.  Клинические симптомы не характерны. Опухоль может себя выдать только лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный. Способность к метастазированию представляет собой казуистику.

 

Какие возможны осложнения при опухолях яичников?

 

K числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение.

 

Доброкачественные опухоли наружных половых органов и влагалища.

 

Что относится к доброкачественным опухолям наружных половых органов и влагалища?

 

            К доброкачественным опухолям наружных половых органов и влагалища относятся: фибромы, миомы; реже встречаются ангиомы, папилломы, гидроаденомы.

 

Что характерно для фибромы и миомы вульвы?

 

Фиброма это опухоль соединительнотканного происхождения, плотной консистенции. Миома  это опухоль из мышечной ткани.

Эти опухоли с гладкой поверхностью, как правило располагаются в толще больших половых губ, не спаяны с подлежащими тканями, плотной консистенции, безболезненные при пальпации; растут  медленно, иногда  достигают больших размеров. При больших размерах опухоли больные жалуются на неудобство при ходьбе и дискомфорт при половой жизни. Дифференцировать фиброму и миому вульвы следует от паховой или бедренной грыжи.  Лечение - оперативное.

 

Что относится к доброкачественным опухолям влагалища и какие их характерные особенности?

К доброкачественным опухолям влагалища относятся фибромы и миомы, которые встречаются редко и выявляются при гинекологическом исследовании, имеют шаровидную форму, плотную консистенцию, безболезненные при пальпации. Лечение оперативное.