ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ  ПРОЦЕССЫ  ЭНДОМЕТРИЯ

       Гиперпластические процессы эндометрия распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе.

Какая гистологическая классификация гиперплазии эндометрия?

Гистологическая классификация ВОЗ выделяет 3 основных вида гиперпластических процессов в эндометрии: полипы, эндометриальная гиперплазия и атипическая гиперплазия эндометрия.

В литературе обычно используется следующая классификация:

1.            железистая гиперплазия эндометрия;

2.            железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;

3.            полипы эндометрия (железистые и железисто-фиброзные);

4.            атипическая гиперплазия  эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия очаговая или диффузная, включающая и аденоматозные полипы).

Какие морфологические особенности железисто-кистозной гиперплазии эндометрия?

Эндометрий  утолщен, отсутствует разделение на компактный и спонгиозные слои, нарушается правильность распределения желез в строме, характерны кистовидно расширенные железы. Количество желез не увеличивается, но в связи с усиленной пролиферацией железы приобретают извитую форму, и на срезе, проходящем через  отдельные витки одной и той же железистой трубочки, создается впечатление большого количества  желез. Кистовидное расширение желез при железисто-кистозной гиперплазии происходит вследствие разной интенсивности пролиферации эпителия на отдельных участках желез и различий в степени пролиферации стромы. В строме, как правило, клубков спиральных артерий не наблюдается.

В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую гиперплазию эндометрия подразделяют на «активную» и «покоящуюся».

Для «активной» формы характерно большое количество митозов в клетках эпителия желез и стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появления скоплений «светлых» клеток в железах. Эти признаки указывают на интенсивное эстрогенное воздействие – абсолютная гиперэстрогения (персистенция фолликула).

«Покоящаяся» форма железистой гиперплазии возникает в условиях длительного воздействия на эндометрий низкого уровня эстрогенных гормонов. При этом ткань эндометрия имеет сходство с покоящимся, нефункционирующим эндометрием: ядра эпителия интенсивно окрашены, митозы очень редки или не встречаются вовсе.

Морфологические особенности эндометриального полипа?

Полип тела матки представляет собой локальное, экзофитно растущее образование, исходящее из ткани базального слоя эндометрия. Наиболее частая локализация полипов эндометрия являются дно тела матки и устья маточных труб. Форма полипов различная – от шаровидной, грушевидной или грибовидной до вытянутой, цилиндрической. Размеры полипа от 0,3-1,0 см до больших экзофитных образований, выполняющих всю полость матки и проникающих через цервикальный канал во влагалище.

По гистологическому строению выделяют два типа полипов эндометрия: полипы содержащие элементы функционирующего эндометрия, которые реагируют на действие эстрогенов и прогестерона, как и окружающая их ткань эндометрия; и полипы, состоящие из желез базального типа, состоящие из незрелого   эндометрия базального слоя, гормонально мало активны. Строма в полипах первого типа такая же, как и в гиперплазированном  эндометрии и их целесообразнее относить к полиповидной форме гиперплазии эндометрия.

Строма в полипах второго типа состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов и этот тип полипа относят к истинным железистым полипам.

Железистые полипы отличаются от гиперплазированного эндометрия особенностями строения желез и стромы. Железы в полипе располагаются неравномерно, беспорядочно, имеют различную величину и форму. Одни железы узкие, другие расширенные и даже кистовидные, третьи имеют пиловидную извитую форму. Железы выстланы обычно высокопризматическим эпителием индеферентного или пролиферативного типа, а в кистовидных железах эпителий приобретает уплощенную, изо- или низкопризматическую форму.

Для железистых полипов эндометрия характерно строение кровеносных сосудов. Они обычно имеют утолщенные склерозированные стенки, а в основании полипов могут образовывать клубки.

Какие морфологические особенности  атипической гиперплазии эндометрия?

При гистологическом исследовании типичным для атипической гиперплазии эндометрия являются следующие признаки: 1. Увеличенное количество желез; 2. Нарушение полярности расположения желез; 3. Сближение желез с узкими прослойками стромы между ними (спинка к спинке); 4. Значительное преобладание железистых элементов над стромальными; 5. Ветвление (почкование) желез; 6. Микрофолликулярный тип строения желез (когда вокруг крупной железы располагаются мелкие дочерние железы микрофолликулярного типа);    7. Повышенная извитость желез; 8. Неправильная форма желез; 9. Истинные сосочки в железах (в просвет желез выступают сосочки, имеющие фиброзную ножку), иногда могут наблюдаться и ложные сосочки, состоящие из нагромождающихся эпителиальных клеток, «клеточных подушек»; 10. Структура «железа в железе» возникают за счет поперечных срезов внутрижелезистых сосочковых разрастаний; 11. Внутрижелезистые эпителиальные мостики; 12. Кривообразные структуры.

Причины возникновения гиперпластических процессов эндометрия?

Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов.

Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает  физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса женщины может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.

Гиперпластические процессы эндометрия развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении и значительно реже – при ненарушенных гормональных соотношениях.

К возникновению гиперпластических процессов в эндометрии у женщин различного возраста приводят нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляцию; гиперпластические процессы в яичниках (стромальная гиперплазия, текаматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека и/или гранулезных клеток); гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.); нарушение тканевой рецепции; нарушение жирового обмена; нарушение метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта; нарушение иммунитета; нарушение функции щитовидной железы.

Каков патогенез гиперпластических процессов эндометрия?

В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия основную роль играет избыток эстрогенов и дефицит прогестерона.

Эстрадиол играет ведущую роль в метаболизме клеток эндометрия, стимулирует их рост и митотическую активность. Прогестерон  подавляет синтез рецепторов, связываясь с ними, а также стимулирует образование ферментов, превращающих  эстрадиол в менее активный эстрон.

Установлено, что один из факторов роста – эпидермальный – связываясь со специфическими рецепторами, обусловливает синтез ДНК и митотическую активность эндометриальных клеток, т.е. их пролиферацию. Инсулиноподобный фактор роста –1 обнаружен в эндометрии и участвует в процессах роста клеток и их дифференцировке.

Определенную роль в патогенезе гиперплазии эндометрия играют ожирение и гипергликемия. Следствием этого является внегонадное образование эстрогенов (эстрогена) из андрогенов (андростендиона) в жировой ткани. Установлено, что содержание эстрадиола и глобулинов, связывающих половые стероиды, у женщин с нормальной или сниженной массой тела на 27-43% ниже. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых  женщин содержание рецепторов эстрадиола достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии.

Какие типы гиперплазии эндометрия относятся к предраковым заболеваниям эндометрия?

К предраковым заболеваниям эндометрия относят: атипическую гиперплазию эндометрия (аденоматоз) и аденоматозные полипы в любом возрасте, рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пременопаузальном  и постменопаузальном периодах; железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с нейрообменно-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).

Какие больные могут быть отнесены к группе риска по развитию предрака эндометрия?

К группе риска по развитию предраковых состояний эндометрия могут быть отнесены женщины:

-               с ановуляторными маточными кровотечениями;

-               поздним, после 50 лет, наступлением менопаузы;

-               ожирением;

-               сахарным диабетом;

-               гипертонической болезнью.

Какие клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия?

Для клинической картины  гиперплазии эндометрия характерны ановуляторные маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации.

Кровотечение обычно бывает продолжительным, с умеренной кровопотерей или обильным, профузным. При гиперпластических процессах эндометрия (чаще при эндометриальных полипах) иногда появляются межменструальные  кровянистые выделения.

Таблица: Признаки Двух основных патогенетических вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия

Какие методы диагностики применяют для диагностики гиперпластических процессов эндометрия?

Основным методом диагностики является раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. При этом необходимо удалить всю слизистую тела матки, особенно в области дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы.

С какой целью применяется гистероскопия?

Особое место в диагностике внутриматочной патологии занимает гистероскопия, которая позволяет более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику и проконтролировать результаты корригирующей терапии.

Наиболее часто используют жидкостную гистероскопию (изотонический раствор хлорида натрия, 5% р-р глюкозы, дистиллированная вода, декстраны), которая позволяет выполнить ряд внутриматочных операций, использовать электро- и лазерную хирургию. Контрольное гистероскопическое исследование дает возможность также оценить качество произведенного выскабливания с прицельным удалением  остатков гиперплазированного эндометрия или полипов, выявить сопутствующую внутриматочную патологию (внутренний эндометриоз, миоматозные узлы с подслизистым или центрипетальным ростом и др.).

Какое значение имеет ультразвуковое исследование в диагностике патологии эндометрия?

Ультразвуковое исследование позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия, ориентируясь на толщину и структуру срединного М-эха. Эндометрий имеет четкие очертания и большую акустическую плотность по сравнению с миометрием, занимая срединное положение параллельно внешнему контуру матки. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно возрастая от 3-4 мм в1-й фазе до 12-15 мм во 2-й фазе цикла. Гиперплазия эндометрия обусловливает значительное увеличение этих показателей. Полипы эндометрия, как правило, визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром и тонким эхонегативным ободком («гало») на фоне расширенной полости матки. В постменопаузе увеличение срединного М-эха до 5 мм и более становится косвенным признаком гиперпластического процесса даже без клинических проявлений.

Роль ультразвукового исследования в диагностике патологии яичников?

Важное значение имеет изучение эхоструктуры и размеров яичников при ультразвуковом исследовании, что позволяет уточнить характер их патологии. В норме яичники у женщин репродуктивного возраста выявляются как овальное образование средней эхогенности с четкими контурами, длиной 2,9 см, шириной 2,7 см и передне-задним размером 1,5-1,9 см. Одностороннее увеличение яичников может свидетельствовать о наличии гормонально-активных структур. В постменопаузе яичники, как и матка, подвергаются инволюции, и их визуализация существенно затруднена.

Какие признаки гиперпластических процессов эндометрия при гистерографии?

Гиперплазированный эндометрий и полипы на гистерограммах проявляются в виде зазубренности или фестончатости контуров стенок полости матки, особенно у дна или дефектов наполнения. Это исследование проводят на 7-8 день цикла, используя водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, уротраст).

Какая роль радионуклеидного исследования с 32 Р?

Радионуклеидное исследование с 32Р основано на способности радионуклеидов накапливаться в гиперплазированном эндометрии в больших концентрациях, нежели в здоровой ткани. Накопление 32Р в секреторном эндометрии составляет в среднем 175%, при гиперплазии эндометрия эти цифры достигают 250-300%. Локальное повышение накопления 32Р до 2605 отмечается при очаговой гиперплазии и полипах эндометрия. Для предраковых состояний (аденоматоз) характерно большое накопление 32Р, достигающее 340% и более. Этот метод также не дает полного представления о патоморфологической структуре эндометрия, хотя позволяет ориентировочно судить о степени пролиферации клеток и провести топическую диагностику патологического процесса.

Роль цитологического исследования аспирата эндометрия в диагностике гиперпластических процессов эндометрия?

Цитологическое исследование аспирата из полости матки позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия, но не дает четкого представления об его патоморфологической структуре. Этот метод можно рекомендовать в качестве скрининга патологии эндометрия и его состояния на фоне гормональной терапии. Однако цитологическое исследование аспирата нельзя рассматривать как альтернативу гистероскопии и раздельному диагностическому выскабливанию.

Что является основным методом лечения гиперпластических процессов?

Лечебная тактика при гиперпластических процессах зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста больной, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения и профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Какой метод остановки кровотечения применяется в пубертатном периоде?

Метод остановки кровотечения в ювенильном возрасте определяется общим состоянием больной, величиной кровопотери и анемизацией.

При удовлетворительном состоянии наиболее часто применяется гормональный гемостаз: эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ановлар) в гемостатическом режиме (в1-й день 3-5 таблеток с последующим постепенным снижением дозы до 1 таблетки в день с общей продолжительностью приема в течение 21 дня).

Девочкам, поступившим в стационар в тяжелом состоянии и обильным кровотечением, постгеморрагической анемией (содержание гемоглобина менее 70 г/л и падение гематокрита до 20%), понижением артериального давления и тахикардией, следует произвести выскабливание слизистой матки с гистероскопическим контролем и предварительной профилактикой разрыва девственной плевы (местное введение 64 ед. лидазы с 0,25% р-ром новокаина).

Помимо гормонального или хирургического гемостаза, индивидуально решается вопрос о дополнительных лечебных мероприятиях. Это антианемическая терапия: переливание крови и эритроцитарной массы, плазмы, прием внутрь или парентеральное введение препаратов железа (ферковен, ферроплекс, тардиферон, феррум-лек и др.), инфузионная терапия для улучшения реологических свойств крови и нормализации водно-электролитного баланса: реополиглюкин, желатиноль, солевые растворы, 5-10% растворы глюкозы.

Используются гемостатические средства: 10% раствор глюконата кальция по 10 мл внутривенно, эпсилон-аминокапроновая кислота; утеротонические средства: окситоцин, метилэргометрин, настойка водяного перца.

Какая профилактика рецидивов гиперплазии эндометрия в пубертатном  периоде?

С целью профилактики рецидива гиперпластических процессов эндометрия у девочек проводят гормональную терапию, назначая внутрь эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ановлар) или чистые гестагены для приема внутрь или внутримышечного введения (норколут, примолют-нор, норлютен, дюфастон, 12,5% раствор 17-оксипрогестерона капроната, 1% раствор прогестерона) во вторую фазу сформированного цикла или трехфазные контрацептивы (триквилар, тризистон, трирегол) в течение 21 дня с общей продолжительностью лечения 3-6 мес., неоднократным ультразвуковым контролем (через 1,3,6 мес.) и изучением тестов функциональной диагностики после окончания лечения.

Так как в пубертатном периоде ановуляция обусловлена незрелостью гипоталамических структур с целью улучшения работы подкорковых структур и поддержания функции желтого тела применяется эндоназальный электрофорез с витамином В-1, иглорефлексотерапия, электро- и лазеропунктура, электрофорез с “Cu” и “Zn”.

Какая лечебная тактика при гиперпластических процессах эндометрия в репродуктивном периоде?

В репродуктивном возрасте у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и нарушениями менструального цикла по типу менометроррагий лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии. Последующая тактика ведения в основном зависит от данных гистологического исследования соскобов. Гормональное лечение при железистой, железисто-кистозной гиперплазии и полипах эндометрия назначают по контрацептивной схеме эстроген-гестагенные препараты или «чистые» гестагены в среднем 6мес.

Терапия больных с аденоматозными изменениями эндометрия проводится, как правило, гестагенами в непрерывном режиме или, реже, по контрацептивной схеме в течение 6 мес. и более. В последние годы наряду с «чистыми» гестагенами при лечении гиперплазии эндометрия широко используются препараты с выраженным  антигонадотропным эффектом, такие как даназол и гестринон, которые принято назначать в непрерывном режиме в течение 6 мес. Прием этих лекарственных средств целесообразен также при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с миомой матки небольших размеров и внутренним эндометриозом у молодых пациенток.

С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5 по 9 день цикла в течение 3-6 мес),при отсутствии овуляции при применении кломифена больные получают препараты гонадотропинов (метродин, пергонал, профази) под контролем тестов функциональной диагностики (базальная температура, цервикальное число), эхографии и уровня эстрадиола в крови. При установлении нормального  2-фазного менструального цикла лечение прекращается, но пациентка остается под диспансерным наблюдением в течение двух лет.

Как осуществляется контроль эффективности гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном периоде?

Для оценки эффективности гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 мес от начала лечения показано контрольное обследование, включающее эхографию, изучение цитологии аспирата из полости матки, возможно также проведение радионуклеидного исследования. Кроме того, после окончания лечения (через 6 мес.) следует произвести контрольное диагностическое выскабливание слизистой матки с гистероскопией, а у больных с аденоматозными изменениями эндометрия подобное обследование выполняют через 3 и 6 мес. от начала лечения.

Какая тактика лечения при рецидиве гиперпластического процесса эндометрия в репродуктивном периоде?

Рецидив гиперпластического процесса свидетельствует скорее всего о недостаточной терапии либо о гормональноактивных структурах в яичниках, что требует уточнения их состояния путем эндоскопической биопсии или резекции. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов или по контрацептивной схеме либо в непрерывном режиме.

При рецидивирующих полипах эндометрия зачастую необходимо эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста (ножка полипа), а именно криодеструкция, лазервапоризация или резектоскопия.

Повторное возникновение аденоматозных изменений эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (эндоскопическая абляция эндометрия, резекция яичников, экстирпация матки с придатками).

Какая лечебная тактика при гиперпластических процессах эндометрия в пременопаузальном периоде?

У больных с гиперпластическими процессами эндометрия с клиническими проявлениями (менометроррагия) и без них в пременопаузальном периоде первый этап лечения начинают  с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гистероскопическим контролем.

Дальнейшее лечение гиперпластического процесса зависит от результатов патоморфологического исследования, сопутствующей гинекологической и соматической патологии и преследует цель предупреждения рецидива заболевания, сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций. Гормональная терапия железистой гиперплазии и полипов эндометрия в этой возрастной группе предусматривает назначение «чистых» гестагенов (норколут, дюфастон, норлютен, примолют-нор, провера и депо-провера, депостат, 12,5% раствор 17-ОПК) по контрацептивной схеме в течение 6-9 мес. Для стойкого прекращения менструаций перечисленные средства применяют в непрерывном режиме 6-9 мес.

Гестагены вызывают атрофические изменения в гиперплазированном эндометрии, снижая митотическую активность железистого эпителия до нуля, тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, не оказывая при этом серьезного влияния на сердечно-сосудистую систему.

У женщин старше 45 лет не рекомендуют использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов в связи с появление риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, возникновения гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперлипидемии.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузальном периоде требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-ОПК, депо-провера, депостат).

Помимо гестагенов, для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных этого возраста применяют даназол (производные 17 альфа-этинилтестостерона) по 400-600мг ежедневно и гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, способствуют подавлению функции яичников и как следствие гипоплазию и атрофию эндометрия.

Как осуществляется контроль эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе?

Контроль за результатами лечения осуществляется через 3  и 6 мес.  путем цитологического исследования аспирата из полости матки, эхографии, радионуклидного исследования. По окончании гормональной терапии необходимо раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистероскопией. Наступление стойкой постменопаузы является прогностически благоприятным признаком. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в течение 12-24 мес с динамическим эхографическим скрининг-контролем. Показанием к снятию с диспансерного учета становится достижение стойкой постменопаузы или нормализация менструального цикла.

Рецидив гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание гиперпластических процессов с миомой матки и\или внутренним эндометриозом у больных в перименопаузе требует расширения показаний к оперативному лечению (электро-или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками).

Какая тактика лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе?

В постменопаузе у больных с гиперпластическим процессом эндометрия первый этап лечения начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гистероскопическим контролем.

Причиной гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе могут быть гормональноактивные структуры яичников (текаматоз, стромальная гиперплазия, тека-гранулезноклеточные опухоли). Данная патология требует оперативного лечения (экстирпация матки с придатками, лапароскопическая аднексэктомия). Гормональная терапия в этом возрасте возможна при тяжелой соматической патологии. Обычно назначают пролонгированные парентеральные гестагены (17-ОПК, депостат, депо-провера) в непрерывном режиме в течение 6 мес. и более с эхографическим, цитологическим контролем и раздельным диагностическим выскабливанием с гистероскопией через 3-6 мес.