Миома матки

 

Что такое миома матки?

 

Миома матки доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

 

Как часто встречается миома матки среди гинекологических больных?

 

Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2,5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводятся более чем у 50% больных.

 

Какие основные причины возникновения миомы матки?

 

Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен.

Ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела.

Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, играют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

Развитие и рост миомы во многом обуславливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушение рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный).

У больных с миомой матки наблюдаются выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.

Таким образом, патогенез миомы матки очень сложен. В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, щитовидной железы.

По мере развития миомы матки, на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.

Важную роль в патогенезе миомы матки играют нарушения функции яичников, подтверждением чего служит обнаруженные мелкокистозные изменения яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.

 

Классификация миом матки?

 

Чаще всего миомы матки бывают множественными. Миоматозные узлы чаще располагаются в теле матки (95%) и гораздо реже (5%) в шейке.

По локализации фиброматозных узлов различаются: подбрюшинные (субсерозные); межмышечные (интерстициальные); подслизистые (субмукозные). Каждый из этих узлов берет свое начало из соответствующего слоя миометрия: подбрюшинный из поверхностного подбрюшинного слоя; межмышечный из среднего слоя, а подслизистый из глубокого слоя миометрия.

Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно)( Рис. 2).

 

От чего зависят жалобы больных  при миоме матки?

 

Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах и т.д. Преобладание тех или иных факторов, отражаются на симптоматике заболевания.

 Рис 1 . Типичные локализации миом матки.

Рис 2. Интралигамертарное расположение миоматозного узла.

Назовите основные симптомы при миоме матки?

 

Нередко основным и наиболее ранним симптомом миомы матки является нарушение менструальной функции маточные кровотечения в виде мено- и метроррагий или скудные продолжительные мажущие кровянистые выделения. По мере прогрессирования заболевания подобные нарушения становятся более выраженными, нередко вызывают анемизацию и нарушение трудоспособности.

Наряду с маточными кровотечениями в клинике миом матки часто отмечается симптом боли. Боли имеют различное происхождение и характер. Как правило, они локализуются в нижних отделах живота, пояснице и связаны с растяжением брюшины, покрывающей эти узлы, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Нередко выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. При нарушении кровообращения в узле, возникающем внезапно, боли носят острый характер, вплоть до развития клинической картины острого живота.

При больших размерах и медленном, постепенном росте миомы матки боли, как правило, ноющего, тянущего характера и отмечаются постоянно на протяжении всего менструального цикла.

Боли могут иметь упорный и выраженный характер, особенно при расположении миоматозных узлов между листками широкой связки.

Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Аналогичного характера боли возникают при рождении подслизистого (субмукозного) узла.

Важную роль в клинике миом матки играют нарушения функции соседних органов. Нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, прямая кишка) чаще наблюдается при межсвязочном, подбрюшинном, шеечном расположении узлов, иногда при больших размерах опухоли. Рост узла кпереди нередко способствует нарушению мочеиспускания, подшеечные миомы вызывают нарушение акта дефекации.

 

Чем обусловлены мено- и метроррагии  у больных  с миомой матки?

 

Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренний поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности.

Длительные и обильные менструации нередко бывают связаны с сопутствующим эндометриозом. Нередко маточные кровотечения зависят от топографического расположения миоматозных узлов в матке, они могут наблюдаться при интерстициальном и, особенно, при субмукозном расположении опухоли.

 

Какие основные осложнения при миоме матки?

 

Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом, реже перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, переходящее к стойкой анемии больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение отмечается, по данным некоторых авторов, до 2%.

 

Какие методы диагностики  применяются при миоме матки?

 

У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, т.к. при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с узловатой поверхностью.

При наличии длительных кровянистых выделений позволяют уточнить диагноз такие дополнительные методы исследования как зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и слизистой полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия. В настоящее время широко используется ультразвуковое сложное сканирование для определения размеров матки, локализации узлов, состояние яичников.

При неясности диагноза обследование больной заканчивают проведением лапароскопии. С помощью этого метода можно уточнить диагноз миомы, определить характер изменений в придатках, а при необходимости взять кусочек ткани для патоморфологического исследования.

 

Дифференциальная диагностика миомы матки?

 

При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью прежде всего следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Кроме того, глубокое изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на хорионический гонадотропин, ультразвуковое исследование могут помочь в уточнении диагноза.

При дифференциальной диагностики миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и кистомы яичника следует обратить внимание на консистенцию опухоли, подвижность, бугристую поверхность образования. Ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия основные дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

При дифференциальной диагностики миомы матки и саркомы матки обращает на себя внимание быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы больной на бели гнилостного характера. Боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния больной. Большую помощь в диагностике оказывает, ангиография, лимфография, хромоцитоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография.

 

Какие  существуют методы лечения миом матки?

 

В настоящее время существуют два метода лечения больных с миомой матки: консервативный и хирургический.

 

Каким образом осуществляют консервативное лечение  миом матки?

В течение последних лет, благодаря новым данным о патогенезе такого заболевания, как миома матки стало возможным разработать новые методы лечения. Основой консервативной терапии миомы матки является гормональные препараты. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что способствует торможению ее роста. Гестагены назначают больным репродуктивного и пременопаузального возраста.

Консервативное лечение больных миомой матки помогает отсрочить радикальное вмешательство до периода менопаузы, когда оно часто становится ненужным вследствие сопутствующей возрастной гипотрофии (и атрофии) миометрия.

В настоящее время применяют агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и вызывающие тем самым псевдоменопаузу (даназол, бусерилин, золадекс, диферелин). Применение  агонистов гонадолибера уменьшают размер миомы на 55%. К сожалению, после прекращения лечения миомы обычно снова начинают увеличиваться. Длительную терапию агонистами гонадолиберина  не рекомендуют назначать молодым женщинам из-за возможности развития остеопороза.

 

Какие существуют показания для оперативного лечения при миоме матки?

 

1.      Миома матки больших размеров больше 12 недель беременности.

2.      Симптомная миома матки (выраженный болевой синдром, сильные кровотечения, вызывающие анемию и нарушение трудоспособности больной).

3.      Быстрый рост миомы матки.

4.      Миома матки в сочетании с эндометриозом.

5.      Нарушение питания миоматозного узла, некроз миоматозного узла.

6.      Злокачественное перерождение.

7.      Миома матки с субмукозным расположением узла, рождающийся субмукозный узел.

8.      Сочетание фибромиомы с истинной опухолью яичника.

 

Какие виды операций при миоме матки Вы знаете?

 

Характер и объем оперативного вмешательства должен определяться хирургом строго индивидуально, с учетом общего состояния и возраста больной. Очень важным является не только правильное установление показаний к оперативному лечению, но и выбор наиболее рациональной методики и оптимального объема оперативного вмешательства.

Виды операций, применяемые при миоме матки

Главной целью операции при миоме матки у женщин молодого возраста является удаление миомы, а не самой матки. При малейшей возможности матку, часть ее или хотя бы слизистую оболочку следует сохранить.

Для этой цели применяются следующие операции:

1.             Консервативная миомэктомия (вылущивание одного или нескольких миоматозных узлов чаще субсерозных).

2.             Высокая ампутация матки.

3.             Миометроэктомия и реконструктивное восстановление матки. (Целью этой операции является не только иссечение миоматозных узлов, разросшихся их сохраненных, свободных от миоматозной ткани подслизисто-мышечно-серозных лоскутов матки, которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечивать сохранение детородной функции)

                           Радикальные операции

-         Надвлагалищная ампутация матки.

-         Надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой цервикального канала. (Данная операция предложена на кафедре акушерства и гинекологии РУДН. Используется при сочетании миомы матки с эндометриозом).

-         Экстирпация матки. Данная операция применяется при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низко расположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов), когда технически произвести надвлагалищную ампутацию матки не представляется возможным.

 

Производят ли операции при помощи лапароскопии при миоме матки?

Если да, в чем их преимущество?

 

          Последнее время такие операции, как консервативная миомэктомия или надвлагалищная ампутация матки, производят при помощи лапароскопии, Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки), значительно меньше  выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект, При лапароскопии легче протекает послеоперационный период, быстрее восстанавливается работоспособность.

 

Что такое субмукозная миома матки?

 

       Субмукозная миома матки берет свое начало из глубокого слоя миометрия и растет в сторону эндометрия. Часто узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться  в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел).

 

Существуют ли особенности развития и клиники при субмукозной миоме матки?

 

       Как правили, субмукозные миомы матки быстрее растут и часто сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия  и кровотечениями. При рождающемся субмукозном узле боли носят схваткообразный характер.

Рис 3 . Субмукозная миома матки.

Каким образом производят удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла?

 

       Удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла производят следующим образом: (рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел захватывают крепкими щипцами и пытаются открутить его медленными вращениями в одну и ту же сторону до полного отторжения). После удаления родившегося субмукозного узла показано выскабливание слизистой тела матки.

 

Дифференциальный диагноз рождающегося субмукозного узла?

 

      Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с абортом в ходу или полипом шейки матки.