Что
такое
дисфункциональное
маточное
кровотечение
(ДМК)?
Ациклическое маточное кровотечение, не связанное с явной органической патологией.
Что такое метроррагия?
Длительное маточное кровотечение различной интенсивности, возникающее с нерегулярными короткими интервалами.
Что такое
меноррагия (гиперменорея)?
Продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.
Что такое менометроррагия?
Продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.
Что такое полименорея?
Маточное кровотечение, возникающее с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).
Что такое
олигоменорея?
Маточные кровотечения, возникающие с интервалом более 40 дней.
Что такое
межменструальное
кровотечение?
Кровотечение различной интенсивности, возникающее между регулярными менструациями.
Что такое
аменорея?
Отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16-45 лет.
Что такое
дисменорея?
Циклически повторяющиеся болезненные менструации.
В какие
периоды
жизни
женщины
возникают
ДМК?
Наиболее часто ДМК встречаются в пубертатном (ювенильные) и пременопаузальном (климактерические) периодах, когда происходит становление и угасание менструальной функции. В репродуктивном периоде ДМК встречаются реже, поскольку циклическая функция всех отделов репродуктивной системы сформировалась и закрепилась.
Этиология
ДМК?
ДМК – полиэтиологическое заболевание, возникновение которого способствуют: нервное или физическое перенапряжение; психические черепно-мозговые травмы; экстрагенитальные заболевания; перенесенные воспалительные заболевания гениталий, понижающие функцию яичников; нерациональное питание; нарушения функции эндокринных желез; инфекционные заболевания; различные интоксикации, профессиональные вредности; ионизирующая радиация.
Нарушение
гормональной
регуляции в
организме
может
произойти:
1) в результате расстройства высшей негормональной (гипоталамо-гипофизарной) регуляции деятельности той или иной эндокринной железы,
2) вследствие первичного поражения при инфекции, интоксикации, травме, опухоли одной или нескольких эндокринных желез,
3) как проявление недостаточности субстрата или ферментативной стимуляции гормонообразования в определенных железах,
4) в результате нарушения доставки тех или иных гормонов к месту их действия,
5) вследствие нарушения условий действия гормонов,
6) в результате изменения реактивности к действию тех или иных гормонов, соответствующих периферических эффекторов (патология рецепторного аппарата).
Патогенез
ДМК?
Патогенез ДМК связан с возрастом пациенток и имеет ряд особенностей в различные периоды жизни.
Так, патогенез ювенильных маточных кровотечений (ЮМК) связан с незрелостью гипофизиотропных структур гипоталамуса, отсутствием цирхорального ритма РГЛГ, что в свою очередь приводит к нарушению образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), процессов фолликулогенеза и ановуляции. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами менструальной функции, в период полового созревания неустойчиво, выработка дифференцировок в коре головного мозга и особенно в гипоталамических центрах недостаточная. Матка еще не завершила своего окончательного развития, ее рецепторы неполноценные, потенциал восприятия маткой раздражений и проведения их в ЦНС выражен слабо. При этом гипофиз получает извращенные импульсы, в нем не координируется выработка всех гонадотропных гормонов, а превалирует выработка ФСГ. Гормональная функция яичников выражена в этот период у девочек недостаточно, их рецепторный аппарат также несовершенен. Действующие на этом фоне различные внешние и внутренние раздражители могут легко нарушить регуляторный механизм менструальной функции; препятствуя установлению ее стереотипа и вызывая маточное кровотечение. Заболевание протекает на фоне атрезии фолликулов (относительная гиперэстрогения).
В патогенезе ДМК у больных репродуктивного возраста играют роль два важнейших звена в нейрогуморальной системе регуляции менструального цикла:
1) нарушение регулирующей роли гипоталамо-гипофизарной системы,
2) нарушение функции яичников – снижение чувствительности и уменьшение количества рецепторов к стероидным гормонам.
Кроме того, в репродуктивном возрасте особое значение имеют нарушения циклической секреции гонадотропинов на фоне ожирения, гиперинсулизма и инсулинорезистентности. При этом отмечаются первичные нарушения в экстрагонадном синтезе эстрогенов (гиперэстрогения), вторичное повышение базального уровня ЛГ, сопровождающееся относительной овариальной гиперандрогенией, преждевременной атрезией и лютеинизацией растущих фолликулов. При нарушении пульсового преовуляторного выделения ЛГ, а также при нарушении локальных механизмов овуляции имеет место персистенция преовуляторного фолликула и его переход в фолликулярную кисту или лютеинизация преовуляторного фолликула, формирование кисты желтого тела и ее персистенция. В репродуктивном возрасте ДМК чаще всего возникают на фоне персистенции фолликула.
В пременопаузальном периоде патогенез ДМК связан с угасанием менструальной функции, возрастной перестройкой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменением количества рецепторов гормонов, нарушение их чувствительности к стероидам, постепенным истощением овариальных резервов (гипофункция яичников) с падением уровня овариальных эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.
Классификация
ДМК.
1.
Ювенильные
маточные
кровотечения
(пубертатный
возраст).
2.
Дисфункциональные
маточные
кровотечения
репродуктивного
возраста.
3.
Дисфункциональные
маточные
кровотечения
пременопаузального
периода.
В зависимости от морфологических изменений в яичниках ДМК подразделяют на ановуляторные и овуляторные.
При ановуляторных маточных кровотечениях овуляции не происходит, желтое тело не формируется.
Ановуляторные маточные кровотечения обусловлены:
1) кратковременной персистенцией фолликула;
2) длительной персистенцией фолликула;
3) атрезией или персистенцией незрелого фолликула.
К овуляторным маточным кровотечениям относятся:
1) кровотечения с укорочением первой фазы цикла;
2) кровотечения с укорочением второй фазы цикла (гиполютеинизм, недостаточнойсть лютеиновой фазы);
3) кровотечения с удлинением второй фазы цикла (гиперлютеинизм, персистенция желтого тела).
Клиническая
картина
В разные возрастные периоды жизни женщины ДМК имеют особенности клинической картины. ЮМК – протекают на фоне атрезии фолликулов. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней) обильными анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на 1,5-6 мес., однако кровотечения могут наступить и через 14-16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений. Ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе, чаще в течение 1,5-2 лет после первой менструации, на фоне неустановившегося цикла. ЮМК, как правило, сопровождаются быстрым нарастанием анемии, достигающей иногда значительной степени.
Механизм маточного кровотечения связан с застойным полнокровием, расширением капилляров в эндометрии, развитием участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия.
Девочки могут жаловаться на общую слабость, головокружение, головную боль, учащенное сердцебиение, плохой сон и аппетит, понижение работоспособности, раздражительность, плаксивость. Клиническая картина зависит от степени анемизации больной. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, возможно снижение показателей артериального давления.
ДМК в репродуктивном возрасте, чаще развиваются после периода задержки менструации от 1,5 до 6 месяцев. Клиническая картина определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия. Распространенным симптомом ДМК в репродуктивном возрасте является бесплодие (первичное и вторичное), частота которого колеблется от 20 до 60%.
ДМК в пременопаузальном периоде протекают на фоне задержки менструаций в течение 1,5 – 6 месяцев и сопровождаются выраженной кровопотерей. Кровотечение всегда носит продолжительный характер, а степень выраженности клинической симптоматики зависит от степени анемизации больной.
ДМК во всех возрастных группах сопровождаются изменениями функционального состояния свертывающей системы крови (снижение уровня прокоагулянтов, повышение фибринолитической активности крови), приводящими к снижению коагуляционной способности крови.
При дифференциальной диагностики, прежде всего, исключается органическая патология яичников, матки и влагалища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания. Для пубертатного периода это – болезни крови, и, прежде всего, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и лейкозы; для зрелого возраста – прерывание беременности на ранних сроках; для позднего репродуктивного возраста – опухоли тела и шейки матки.
В пубертатном возрасте прежде, чем ставить диагноз ЮМК должны быть исключены заболевания крови, характеризующиеся нарушением гемостаза. Одно из первых мест у подростков занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивотью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают характерный анамнез и внешний вид больных (петихиальная сыпь в период обострения), уменьшение числа тромбоцитов – менее 70х109 л и увелечение времени капиллярного кровотечения в анализах крови.
Другие геморрагические диатезы (недостаточность X, VIII факторов свертывания крови) встречаются редко, имеют семейный характер и, как правило, диагностируются еще в раннем детстве.
К редкой патологии, о которой необходимо помнить при выяснении причин маточных кровотечений в пубертатном периоде относятся миома матки, гормонально-активные (феминизирующие) опухоли, у девушек-подростков не следует также забывать и о возможности прервавшейся беременности.
Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и пременопаузальном периодах проводят с задержкой частей плодного яйца (неполный аборт, плацентарный полип), трубной беременностью, миомой матки (интрамуральное или субмукозное расположение узла), полипами эндометрия, внутренним эндометриозом, аденокарциномой эндометрия, гормонально-активными опухолями яичников.
Основные этапы лечения ДМК заключаются в проведении гемостаза и последующей профилактике рецидивов кровотечения.
К
основным
методам
гемостаза
относят
хирургический
и
гормональный.
Остановку
кровотечения
у женщин в
репродуктивном
и
пременопаузальном
периоде
следует
начинать с
раздельного
диагностического
выскабливания
слизистой
матки под
контролем
гистероскопии,
с
последующим
морфологическим
исследованием
эндометрия.
После выскабливания назначают симптоматическое лечение, направленное на укрепление сосудистой стенки, повышение свертываемости крови, сократительной способности матки и уровня гемоглобина: хлористый или глюконат кальция; аскорбиновая кислота; окситоцин; антианемические препараты. По показаниям вводится свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.
С целью
остановки
кровотечения
возможно
проведение гормонального
гемостаза.
Эстрогенный гемостаз – введение эстрогенов в больших дозах, вызывающих новую быструю пролиферацию эндометрия, блокаду продукции ФСГ, в результате чего кровотечение останавливается.
Кроме того, гемостатический эффект эстрогенов при ановуляторных кровотечениях обусловлен их укрепляющим воздействием на стенку капилляров эндометрия.
Эстрогены вводят по 20000 ЕД через 1-2 часа, кровотечение обычно останавливается через 3-4 часа. В дальнейшем либо продолжают введение эстрогенов, постепенно снижая их дозу до 10000 ЕД в сутки, либо переходят к прогестеронотерапии.
Выбор гормонотерапии зависит от степени анемизации больной и подготовленности эндометрия эстрогенами.
При отсутствии анемии, если кровотечение было следствием персистенции фолликула (т.е. подготовка эндометрия эстрогенами была достаточной), после гемостаза возможно назначение прогестерона в течение 6-8 дней по 10 мг. После прекращения введения препарата наступает менструальноподобная реакция. Если больная анемизирована, прогестеронотерапия нежелательна, т.к. менструальноподобные реакции у них бывают обильные.
При длительных кровотечениях, связанных с атрезией фолликулов, кровотечение может быть обусловлено плохой регенерацией слизистой, и дозы эстрогенов, вызвавшие гемостаз, будут недостаточными для полноценной пролиферации эндометрия. В этих случаях после остановки кровотечения нужно продолжить введение эстрогенов в течение 2-4 недель в минимальных дозах: это создает условия для пролиферации эндометрия, одновременно следует проводить антианемическую терапию. Затем назначается прогестерон, после прекращения введения которого, наступает менструальноподобное кровотечение.
С целью гемостаза могут использоваться эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, бисекурин, инфекундин).
В первые сутки назначают по 4-6 таблеток, в последующие дни дозу постепенно снижают до одной таблетки. Общая длительность применения препаратов колеблется от 10 до 21 дня в зависимости от состояния больной. Терапию проводят в течение 3-6 месяцев с 5 дня цикла по 1 таблетке 21 день.
При циклических овуляторных кровотечениях и абсолютной гиперэстрогении при ациклических кровотечениях показано введение (за 8 дней до ожидаемого срока менструации) в течение 6 дней прогестерона 1% - 1 мл внутримышечно, норколута, дюфастона (по 1-2 таблетке с 16 по 25 день менструального цикла) или эстроген-гестагенных препаратов по общепринятой схеме.
При атрезии фолликулов рекомендуется циклическая гормонотерапия: эстроген-гестагенными препаратами или по следующей схеме: на 4-6-8-10-12-й день цикла назначают эстрогены – по 10000 ЕД синестрола или фолликулина, или по 0,01 мг микрофоллина 1-2 раза в сутки; на 14-16-18-й день цикла по 10000 ЕД эстрогенов, 10 мг прогестерона (или 150 МЕ ХГ ); а с 20 по 25 день ежедневно назначают по 5-10 мг прогестерона (дюфастона).
После
выскабливания
слизистой
матки рекомендуется
назначать
гормонотерапию
в
зависимости
от характера
нарушения
функции
яичников и
данных
гистологического
исследования.
При
кровотечении
в
репродуктивном
периоде,
возникающем
на фоне
персистирующего
фолликула,
регуляцию
менструального
цикла
рекомендуется
проводить
назначением
гестагенов – прогестерона,
норколута
или
дюфастона во
второй фазе
цикла.
Регуляцию гестагенами нужно проводить индивидуально, с учетом продолжительности бывших до заболевания менструальных циклов (при 28 дневном цикле с 16 по 25 день). Регуляцию цикла проводят не менее 3 месяцев, если через 3месяца спонтанная овуляция не наступает, то лечение можно продолжить еще 3 месяца.
Для регуляции функции яичников в возрасте от 40 до 50 лет следут применять лечение прогестероном во второй фазе цикла или эстроген-гестагенными препаратами с 5 по 26 день цикла в течение 3-6 месяцев.
После 50 лет следует подавлять менструальную функцию применением 17оксипрогестерона капроната (17ОПК) 12,5% по 2 мл в\м 2 раза в неделю в течение 3 месяцев.
Гормональный гемостаз является надежным и эффективным методом остановки кровотечения. При его проведении необходимо учитывать возраст больных, длительность кровотечения и возможные изменения в яичниках и эндометрии.
Гормональное лечение в переходном возрасте должно обязательно сопровождаться негормональной профилактикой ДМК – выявлением этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устранением или коррекцией (заболевания печени и ЖКТ, нарушения жирового обмена и т.д.).
Современными хирургическими методами гемостаза в пременопаузальном периоде являются лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (аблация эндометрия). Оба метода дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость последующего гормонального лечения.
Криодеструкция эндометрия не имеет противопоказаний, дает стойкий терапевтический эффект и в пременопаузальном периоде облегчит состояние женщин, страдающих маточными кровотечениями, которым противопоказана гормональная терапия.
При незначительном ЮМК на первом этапе проводится негормональный гемостаз, включающий средства сокращающие матку (окситоцин, питуитрин, маммофизин), экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день. Высокоэффективной является электростимуляция шейки матки.
Одновременно используются следующие кровоостанавливающие средства: викасол по 1,0 мл внутримышечно и по 0,15 г - 3 раза в день, 10% раствор глюконата кальция по 5,0 мл внутривенно и внутримышечно, а также по 0,5 г внутрь, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% раствор внутривенно капельно.
С целью укрепления сосудистой стенки назначают аскорбиновую кислоту по 0,1 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор аскорбиновой кислоты внутримышечно, рутин по 0,02 г 3 раза в день.
По показаниям проводится антианемическая и гемостимулирующая терапия (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, ферроплекс, ферум-лек, гемостимулин).
Целесообразно применять общеукрепляющие средства и витаминотерапию: 40% раствор глюкозы по 20,0 мл один раз в день №10; кокарбоксилазу по 100 мг ежедневно №10; АТФ 1% по 2 мл ежедневно. Для улучшения реологических свойств крови назначается реополиглюкин 8-10 мл/кг массы тела.
При необходимости назначают седативную терапию: препараты брома, валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день.
Хороший эффект получен при применении физиотерапии: электрофорез с новокаином шейных симпатических ганглиев № 10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10; вибрационный массаж паравертебральных зон, иглорефлексотерапия, лазеропунктура, электропунктура.
При неэффективности симптоматической консервативной терапии, следует применять гормональный гемостаз, который может быть осуществлен эстрогенами и эстроген-гестагенными препаратами, по вышеописанной схеме. После применения различных видов гемостаза, с целью регуляции менструальной функции, в течение 3 менструальных циклов девочкам целесообразно проводить циклическую гормональную терапию.
В
случаях
отсутствия
эффекта от
консервативной
терапии и
нарастающей
анемии, или
при
профузном
кровотечении
показана гистероскопия
с раздельным
диагностическим
выскабливанием
матки. Таким
образом,
выскабливание
слизистой
матки
проводится у
девочек
только по
жизненным
показаниям.
Мероприятия следующего этапа лечения – профилактика рецидивов кровотечений, а также устранение сопутствующих заболеваний, способствующих развитию кровотечения. Особенности терапии на этом этапе зависят от возраста пациентки и определяются путями профилактики кровотечения.
При ювенильном кровотечении основной путь профилактики – становление регуляторных циклов. У девочек с единичными кровотечениями при кратковременных нарушениях менструальной функции гормональная терапия применяется с большой осторожностью, в связи с тем, что менструальная функция у этих больных весьма лабильна, а неосторожное использование гормонов может привести в дальнейшем к более длительным и стойким нарушениям. В остальных случаях проводится циклическая гормонотерапия или применяются гестагены с 16 по 25 день цикла в течение 3 месяцев.
После
выписки из стационара
девочки с ЮМК
должны
находиться
под
наблюдением
детского
гинеколога.
У женщин репродуктивного возраста комбинированные препараты по контрацептивной схеме могут быть назначены на более длительное время. При этом решают вопросы планирования семьи (контрацепции) или лечения бесплодия. В последнем случае при ановуляции или недостаточной функции желтого тела проводят индукцию овуляции (кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина) и/или стимуляцию функции желтого тела (прогестерон, дюфастон и/или человеческого хорионического гонадотропина).
У женщин позднего репродуктивного и переходного возрастов предпочтение отдают чистым гестагенам или контрацептивам с низким содержанием эстрогенов (например, Мерсилон). Под влиянием гестагенов в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы. При этом наиболее выраженные децидуальные изменения наблюдаются при применении гестагенов группы 19-норстероидов (норэтистерон, линэстренол, гестринон), 17-a-этинилтестостерона (даназол).
Чистые гестагены по 1 таблетке в сутки, например, норэтистерон 5 мг (норколут), линестренол 5 мг (оргаметрил) или 2-3 таблетки дюфастона по 10 мг могут назначаться по короткой схеме (с 16 по 25 дни цикла) или по длинной схеме (с 5 по 25 дни цикла).
Кроме того, чистые гестагены могут быть использованы в виде ежедневных инъекций 1 мл 1% или 2,5% раствора прогестерона или дважды в неделю 12,5% раствора 17 ОПК.
Препараты, лечебный эффект которых, основан на подавлении гонадотропной функции гипофиза (даназол и гистринон) применяются в непрерывном режиме: даназол в дозе 400-600 мг ежедневно; гестринон – 2,5 мг 2-3 раза в течение 4-6 месяцев. Данная категория больных состоит на особом учете в ЖК.
Дисменорея.
Болезненные менструации носят названия дисменореи, которой страдают от 31 до 52% женщин в возрасте от 14 до 44 лет, а 10% из них теряют трудоспособность в дни менструации.
Классификация.
По времени возникновения различают первичную дисменорею (с менархе) и вторичную дисменорею.
Патогенез первичной дисменореи связан с нарушением синтеза простагландинов. Ключевыми моментами являются: врожденное или приобретенное нарушение синтеза и обмена эйкосаноидов (простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов); снижение проницаемости клеточных мембран и сосудистых стенок матки; генетически закрепленное снижение порога чувствительности к боли. Следует отметить индивидуальный характер переносимости боли. В этой связи, определение дисменореи во многом носит субъективный характер.
Вторичная дисменорея может быть симптомом гинекологических заболеваний (воспаление, эндометриоз, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза, синдром Аллена-Мастерса).
Клиническая
картина.
Помимо болевых ощущений различной интенсивности, дисменорея часто сопровождается системными эффектами, связанными с вегетативной (норадренергической, серотониненергической и холинергической) афферентацией, проявляющейся головной болью, чувством жара, повышенной зябкостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, головокружением, обмороком, поносом, отдышкой, приступами удушья, аэрофагией, тахикардией, брадикардией, пассивно-оборонительным состоянием, астено-ипохондрическим настроением, пессимизмом, страхом, лабильностью настроения, раздражительностью, обидчивостью, сонливостью, бессоницей.
Лечение дисменореи. Основными препаратами для лечения являются ингибиторы простагландинового синтеза, преимущественно производные органических кислот: напросин, индометацин, бруфен, метиндол, которые назначаются за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально либо в виде ректальных свечей. Целесообразно назначение антиоксидантов (витамин Е), седативной терапии, иглорефлексотерапии. Возможно лечение эстроген-гестагенными препаратами по контрацептивной схеме.
При лечении вторичной альгодисменореи следует помнить, что она является симптомом ряда гинекологических заболеваний; соответственно терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.
Что
такое
аменорея?
Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16 – 45 лет; может быть нормогонадотропной (эугонадотропной), гипергонадотропной или гипогонадотропной.
Классификация
аменореи?
Истинная аменорея – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Гормональная функция яичников резко снижена и для осуществления циклических изменений в эндометрии половых гормонов недостаточно.
Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Причинами для нарушения выделения крови и тканей эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки. Менструальная кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гаматометра), трубах (гематосальпинкс).
Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы. Такое состояние является физиологическим и не требует обследования пациенток.
Патологическая аменорея – бывает первичной и вторичной.
Первичная аменорея – отсутствие менструации и признаков полового созревания в 14 лет или отсутствие менструации 16 лет при наличии других признаков полового созревания.
Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции.
В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы условно выделяют маточную, яичниковую, гипофизарную и гипоталамическую форму аменореи.
Этиология.
Причинами первичной аменореи могут быть как поражение гонад (синдромы Тернера, тестикулярной феминизация и резистентных яичников), так и внегонадная патология (гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников, аномалия развития яичников, матки и влагалища, психические заболевания).
Причинами вторичной аменореи могут быть: беременность; постменопауза; туберкулез эндометрия; снижение массы тела; внутриматочные синехии (синдром Ашермана); ампутация матки; гипоталамо-гипофизарные нарушения (гипопитуитаризм, психогенная, несбалансированное питание, хронические заболевания, чрезмерные физические и умственные нагрузки, прекращение приема пероральных контрацептивных препаратов, избыток пролактина, опухоли гипофиза); нарушения функциональной активности яичников (истощение, оперативное удаление, лучевая или химиотерапия, гиперэстрогения, опухоли, поликистоз), а также заболевания щитовидной железы и надпочечников.
Маточные формы аменореи, а также ложная аменорея обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов.
Аменорея, обусловленная первичным поражением яичников, сопровождается повышенным уровнем гонадотропинов в крови.
Аменорея, возникшая в результате первичного поражения центральных структур (гипофиза и гипоталамуса) характеризуется сниженным уровнем ЛГ и ФСГ.
В особую группу выделяют аменорею на фоне высокого уровня пролактина, первичного поражения надпочечников и щитовидной железы. Гиперпролактинемия обычно сопровождается сниженным уровнем гонадотропинов, однако может сопровождаться нормальным уровнем ЛГ и ФСГ. Первичное поражение надпочечников (опухоли, адреногенитальный синдром и другие нарушения синтеза стероидов), а также некоторые формы овариальной гиперандрогении (гипертекоз, синдром поликистозных яичников, опухоли) обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов или нарушением их циклической секреции, реже – снижением их концентраций в крови.
В качестве отдельных нозологических форм для аменореи с нормальным уровнем пролактина могут быть приведены синдром Рокитанского-Кюстнера – отсутствие слияния мюллеровых потоков, агенезия влагалища, нормальные яичники и аномалии почек, задержка менархе; синдром Ашермана – приобретенная форма нарушения функции матки из-за полной или частичной облитерации полости матки после травматизации эндометрия и миометрия чрезмерным выскабливанием, осложненным эндометритом; туберкулез гениталий.
Аменорея с повышенным уровнем гонадотропинов включает гонадные, хромосомные или генетические нарушения, которые изменяют механизм обратной гормональной связи подавления секреции гонадотропинов. Это – дисгенезия гонад, обусловленная синдромом Шерешевского-Теренра (синдром 45ХО), синдром резистентных яичников при кариотипе 46ХХ, синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХY), а также случаи вторичной аменореи яичникового происхождения.
Следует отметить, что в течение последних лет были обнаружены случаи аменореи с повышенным уровнем гонадотропинов, обусловленные синтезом аномальных молекул ЛГ или ФСГ с низкой биологической активностью.
Частным случаем аменореи с низким уровнем гонадотропинов являются синдром Каллмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи – аносмия, наружные половые органы и молочные железы развиты слабо, соски не выражены, матка и яичники не пальпируются; недостаточность питания при синдроме нервной анорексии; чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, прием высокодозированных гормональных контрацептивов, ганглиоблокаторов, резерпина и производных фенотиазина, которые действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, при этом иногда развивается галакторея; заболевания гипофиза (опухоли – хромофобные и пролактинсекретирующие аденомы; синдром Шихена – ишемия и некроз гипофиза при геморрагическом шоке).
Дифференциальная диагностика «гормональных» причин аменореи проводится с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи это – аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы).
После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатической гиперпролактинемии, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яичников, маточную форму аменореи.
Лечение аменореи должно быть этиопатогенетическим. При маточной форме аменорее вследствие аномалий матки решают вопрос о возможности восстановления менструальной и репродуктивной функции. При синдроме Ашермана проводят рассечение внутриматочных синехий кюреткой под контролем гистероскопии, после чего устанавливают ВМК с последующим лечением эстрогенами.
При яичниковой форме аменореи назначают заместительную гормональную терапию. При дисгенезии гонад решают вопрос о проведении программ оплодотворения и переноса донорских ооцитов.
При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (чаще бромэргокриптином), после чего, при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.
При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ, например прегнилом) и человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, например Хумегоном).
При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов (чМГ/чХГ). При алиментарном истощении лечение должно быть начато с восстановления массы тела. При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные препараты и т.д.) необходима их отмена или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами чМГ/чХГ (например, Хумегоном и Прегнилом).
При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (синдроме поликистозных яичников) лечение будет зависеть от многих обстоятельств: как от клинических особенностей заболевания, так и от необходимости восстановления фертильности (лечения бесплодия). При ожирении на первом этапе проводят мероприятия по снижению массы тела. При положительном решении об индукции овуляции на первом этапе применяют антиэстрогены (чаще всего, кломифен-цитрат), а при их неэффективности – препараты гонадотропинов, реже – препараты гонадолиберина в пульсирующем режиме (например, Лютрелеф). При высоком базальном уровне ЛГ предпочтение отдают препаратам чистого ФСГ (например, Пурегону).
При легкой гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстрогенгестагенными препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ (Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Мегестрон, Депо-Провера).
При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон (препарат Диане) или спиронолактона (например, Верошпирон).
При выраженной овариальной гиперандрогении, например при текоматозе яичников, назначают агонисты гонадолиберина в постоянном режиме (например, Золадекс). В ряде случаев используют хирургическое вмешательство – резекцию яичников, преимущественно лапароскопическим доступом.
При
надпочечниковой
гиперандрогении,
после
исключения
опухоли
гипофиза и
надпочечников,
проводят
лечение
глюкокортикоидными
(например,
преднизолон)
препаратами.
При
гипотиреозе
проводят
лечение
препаратами L-тироксина
или его
комбинациями
с
трийодтиронином.