Нейроэндокринные синдромы

 

Что понимают под нейроэндокринными синдромами?

 

Нейроэндокринные гинекологические синдромы имеют общий патогенез нарушения гипоталамо-гипофизарной системы как важнейшего звена в регуляции специфических функций женского организма. Однако каждый из этих синдромов при наличии общего патогенеза, характеризуется преобладанием симптомов, определяющих специфические проявления синдрома. К нейроэндокринным синдромам относятся:

-         Синдром Шихана

-         Предменструальный синдром

-         Синдром поликистозных яичников

-         Гиперпролактинемия

-         Адреногенитальный синдром

-         Климактерический синдром

-         Посткастрационный синдром

 

Этиология и патогенез синдрома Шихана

 

Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана) (H. Sheehan)

Синдром Шихана развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после массивных кровотечений или бактериального шока после родов или аборта. Тяжелые гестозы могут явиться причиной синдрома Шихана, ввиду развития внутрисосудистого свертывания крови (ДВС синдрома). Частота синдрома Шихана составляет 0,1%, но при массивных послеродовых или послеабортных кровотечений достигает 40%.

Основные клинические проявления синдрома Шихана.

 

Клинические проявления синдрома Шихана обусловлены различной степенью недостаточности передней доли гипофиза, вследствие чего развивается гипофункция эндокринных желез прежде всего щитовидной, надпочечников, и половых. Выделяют три формы синдрома: легкую, средней тяжести и тяжелую. Основные жалобы больных: головня боль, быстрая утомляемость, зябкость, гипотония, снижение массы тела, пастозность, сухость кожных покровов, облысение, олиго или аменорея.

Диагностика синдрома Шихана

 

Диагностика основывается на данных анамнеза (связь начала заболевания с осложненными родами или абортом), характерной клинической картины и данных гормонального исследования (снижение уровня гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также снижение  эстрадиола, прогестерона, кортизола, Т3,Т4).

 

Основные принципы лечения синдрома Шихана

Основное лечение основано на заместительной гормональной терапии: глюкокортикоидными препаратами, тиреотропными. При олиго и аменореи назначают циклическую заместительную гормонотерапию половыми стероидами. Лечение проводится совместно с эндокринологом.

 

Предменструальный синдром, определение

 

Предменструальный синдром сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями.

 

Какова этиология и патогенез предменструального синдрома

 

Предменструальный синдром является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы.

 

 

Основные клинические проявления предменструального синдрома

 

Клинические проявления предменструального синдрома развиваются за 2 10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Различают легкую и тяжелую формы предменструального синдрома. Обычно больные жалуются на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, нарушение сна, тошноту, болезненность и нагрубание молочных желез, отеки, потливость, метеоризм, зуд.

 

Диагностика предменструального синдрома

Основа диагноза циклический характер появления патологических симптомов. Установлению диагноза помогает ведение в течение менструального цикла дневника-опросника, в который ежедневно отмечаются все патологические симптомы.

При тяжелых формах предменструального синдрома проводят исследование уровней пролактина, эстрадиола и прогестерона, ЭЭГ, рентгенографию черепа и другие обследования, позволяющие исключить органическое заболевание ЦНС.

 

Какие основные методы лечения предменструального синдрома.

 

Лечение включает в себя психотерапию, физиолечение, назначение транквилизаторов, седативных, витаминов, диуретиков. Назначают гестагены (дюфастон) с 16 по 25 дни менструального цикла или комбинированные эстроген-гестагены (оральные контрацептивы) по контрацептивной схеме.

 

Что называется поликистозными яичниками

 

Под термином поликистозных яичников понимают патологию структуры и функций яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушаются процессы фолликулогенеза.

 

Классификация поликистозных яичников

 

Первичные поликистозные яичники связаны с генетически обусловленным дефицитом ферментов яичников. В результате чего нарушается стероидогенез в ткани яичника, блокируется синтез эстрогенов и в яичнике накапливаются андрогены. Нарушение биосинтеза стероидов в яичниках обуславливает (по механизму обратной связи) дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы.

Вторичные поликистозные яичники встречаются у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией, гиперпролактинемией, при синдроме Иценко-Кушинга, а также на фоне хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний гениталий и ряде других заболеваний.

 

Основные морфологические и функциональные изменения в репродуктивной системе при поликистозных яичниках

 

В гипоталамусе нарушается цирхоральный выброс РГ-ЛГ, в гипофизе повышение выработки ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ>2, может быть несколько повышен синтез пролактина. Размеры яичников увеличены. В яичнике гиперплазия стромы и тека-ткани, ановуляция, наличие множественных атрезирующих антральных фолликулов, при первичных  поликистозных яичниках капсула яичников утолщена. Нарушение стероидогенеза в яичнике: повышение синтеза андрогенов, снижение синтеза эстрогенов и резко снижен синтез прогестерона (относительная гиперэстрогения и прогестерондефицитное состояние). В эндометрии вследствие нарушения синтеза половых стероидов и ановуляции отсутствие фазы секреции, что часто приводит к развитию гиперплазии эндометрия.

 

Клиническая картина синдрома поликистозных яичников

 

 Характерны следующие симптомы заболевания: нарушение менструального цикла, чаще по типу олигоменореи, которая может трансформироваться в ациклические маточные кровотечения. Иногда развивается аменорея. Бесплодие чаще первичное. Как правило, заболевание характеризуется ожирением и развитием гирсутизма, количественная характеристика гирсутизма оценивается по шкале Ferriman Galwey. Интенсивность оволосения подсчитывается  в 11 зонах по 4-х бальной системе. Особенности клинической картины в зависимости от первопричины синдрома поликистозных яичников и степени гормональных нарушений могут варьировать.

 

 

Диагностика синдрома поликистозных яичников

 

Диагностика основана на жалобах больной (нарушение менструального цикла, бесплодие), данных объективного осмотра (избыток отложения подкожно-жировой клетчатки на груди, животе, спине и бедрах), ипертрихоз или гирсутизм. Иногда могут наблюдаться полосы растяжения на кожных покровах и участки повышенной пигментации. Молочные железы чаще недоразвиты. При гинекологическом исследовании может отмечаться увеличение клитора, влагалище узкое, матка, как правило, меньше нормы, яичники увеличены с обеих сторон, плотные. По тестам функциональной диагностики выявляется ановуляция. При ультразвуковом исследовании размеры матки несколько уменьшены, яичники увеличены с множеством мелких фолликулов, доминантный фолликул отсутствует. Гормональное исследование повышенный уровень ЛГ, соотношение ЛГ/ФСГ>2, уровень пролактина в норме или несколько повышен, повышен тестостерон и резко снижен прогестерон. При лапароскопии яичники увеличены с утолщенной капсулой, через которую просвечивают мелкие кисты, отсутствуют следы овуляции. В окончательной постановке диагноза помогает морфологическое исследование материалов биопсии ткани яичника, полученных при лапароскопии.

 

Лечение синдрома поликистозных яичников

 

Лечение направлено на восстановление фертильности, профилактику развития гиперпластических процессов эндометрия. При вторичных поликистозных яичниках обязательно проводится патогенетическое лечение заболевания, явившегося первопричиной развития поликистозных яичников.

Используют консервативное и хирургическое лечение. Для регуляции менструального цикла и уменьшения гирсутизма используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) с антиандрогенным действием (Диане-35). Для индукции овуляции используют стимуляторы овуляции (кломифен цитрат, хумегон, пергонал и др.) Хирургическое лечение проводится в объеме клиновидной резекции яичников, частичная демедуляция, лапароскопическое термокаутеризация и лазерная вапоризация. Восстановление специфических функций репродуктивной системы после хирургического лечения связано с восстановлением пульсирующего ритма секреции РГ-ЛГ, после оперативного лечения наблюдается уменьшение уровня ЛГ и яичниковых андрогенов.

 

Этиология и патогенез гиперпролактинемии

 

Различают патологическую и физиологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации. Патологическая развивается в результате анатомических или функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз. Причины первичной гиперпролактинемии:

-         Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы

-         Пролактинсекретирующие опухоли гипофиза

-         Пустое турецкое седло

-         Акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга

Причины вторичной гиперпролактинемии

-         Гипотиреоз

-         Психогенный стресс

-         Гиперандрогения

-         Саркоидоз

-         Лекарственные препараты (транквилизаторы, фенотиазины, производные раувольфии, эстрогены)

Повышенная секреция пролактина нарушает репродуктивную функцию следующим образом: пролактин оказывает ингибирующее действие на синтез гонадотропинов и стероидогенез в яичниках, развивается ановуляция, либо недостаточность лютеиновой фазы.

 

Клиническая картина и диагностика гиперпролактинемии

 

При гиперпролактинемии наблюдается нарушение менструального цикла по типу олиго или аменореи, бесплодие, нередко ожирение и галакторея. В диагностике основную роль играет гормональное исследование (повышение уровня пролактина), обязательно проводится рентгенография черепа, либо ядерно-магнитная томография для исключения опухоли гипофиза. Существуют пробы (с тиролиберином и метоклопрамидом), которые позволяют дифференцировать органическую и функциональную гиперпролактиемию.

 

Лечение гиперпролактиемии

 

Лечение при первичной гиперпролактинемии проводится препаратами агонистами дофамина (бромкриптин, парлодел, каберголин, норпролак) дозу препарата подбирают индивидуально под контролем пролактина в плазме крови. При опухолях гипофиза лечение проводится совместно с нейрохирургом. При макропролактиномах гипофиза применяют хирургические и лучевые методы воздействия. При вторичной гиперпролактиемии проводят лечение основного заболевания.

 

Этиология, патогенез и классификация адреногенитального синдрома

 

Адреногенитальный синдром генетически обусловленная неполноценность ферментных систем в коре надпочечников. Ферментная недостаточность приводит к снижению выработки кортизола. По механизму обратной связи это приводит к увеличению секреции АКТГ, что и обуславливает двухстороннюю гиперплазию коры надпочечников и активацию синтеза гормонов, главным образом андрогенов. Избыток андрогенов и составляет главный патогенетический механизм, определяющий развитие всех проявлений заболевания.

Наиболее часто (в 90% случаев) ферментопатия обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы.

Классификация

Врожденная форма

-         вирильная

-         сольтеряющая

-         гипертоническая

 Пубертатная форма

 Постпубертатная форма

 

Клиника, диагностика пубертатной и постпубертатной форм адреногенитального синдрома

 

При пубертатной форме избыточное образование андрогенов начинается с периода полового созревания. Весьма характерным для девочек является быстрый рост, широкие плечи, суженный таз, отсутствие жировых отложений на бедрах и ягодицах, гипопластичные молочные железы, гирсутизм, акне вульгарис, пористая жирная кожа. Менархе наступает у большинства с 14-16 лет, менструации носят чаще нерегулярный характер (олигоменорея или аменорея). При гинекологическом осмотре выявляется умеренная гипоплазия малых и больших половых губ, гипоплазия матки.

При постпубертатной форме симптомы гиперандрогении менее выражены: может быть небольшой гипертрихоз, менструации могут быть регулярными и основной причиной обращения к врачу чаще является бесплодие или невынашивание на ранних сроках беременности (7-10 нед.).

В диагностике кроме данных анамнеза и объективного исследование важным является гормональное исследование. При адреногенитальном синдроме в крови повышен дегидроэпиандростерон (ДЭА) и в моче отмечается повышение метаболитов андрогенов17 кетостероидов (17-КС).

 

Дифференциальная диагностика адреногенитального синдрома и принципы лечения.

 

Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом поликистозных яичников, андрогенпродуцирующими опухолями яичников и надпочечников.

Основной принцип лечения адреногенитального синдрома подавление повышенной секреции АКТГ. С этой целью применяют дексаметазон, который является глюкокортикоидом и снижает секрецию АКТГ, что в свою очередь приводит к снижению синтеза андрогенов.

Определение, этиология и патогенез климактерического синдрома.

Климактерический синдром это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Климактерический синдром чаще развивается в возрасте 46-50 лет. Возникновение климактерического синдрома связано с нарушением адаптивных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников.

 

Клинические проявления климактерического синдрома

 

Для климактерического синдрома характерны две группы симптомов: вазомоторные и психоэмоциональные. К вазомоторным относятся следующие симптомы: приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиение и др.. Психоэмоциональные симптомы включают в себя: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессии, забывчивость, невнимательность, нарушение сна, снижение либидо.

По степени тяжести выделяют легкую форму климактерического синдрома, средней тяжести и тяжелую. О степени тяжести климактерического синдрома можно судить по менопаузальному индексу Куппермана, но наиболее удобна классификация Вихляевой Е.М., согласно которой к легкой форме относится заболевание с числом приливов до 10 в сутки, к средней степени тяжести от 10 до 20 приливов в сутки и к тяжелой более 20.

 

Основные принципы лечения климактерического синдрома.

 

Основным патогенетическим лечением является заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Для лечения климактерического синдрома используют чаще циклическую ЗГТ (аналоги натуральных эстрогенов в I фазу менструального цикла и гестагены во II фазу). Имеются таблетированные, трансдермальные формы препаратов для лечения климактерического синдрома. К таблетированным препаратам относятся комбинированные (климен, трисеквенс, климонорм, дивина, фемостон, циклопрогинова), препараты содержащие только эстрогены (эстрофем, премарин, прогинова). Трансдермальные формы (пластыри, гели и др.) - дивигель, эстродерм, климара; эти трансдермальные формы препаратов содержат только эстрогены. Комбинированные препараты назначают по контрацептивной схеме, а препараты содержащие только эстрогены требуют дополнительного приема гестагенов (дюфастон, провера и др.) во II фазу менструального цикла.

Для лечения климактерического синдрома также используют седативные препараты, витаминотерапию, антидепрессанты, психотерапию, лечебную гимнастику, физиолечение и другие виды симптоматической терапии.

 

Определение, патогенез посткастрационного синдрома.

 

Посткастрационный синдром комплекс патологических симптомов (нейро-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных), возникающих после тотальной овариоэктомии. Развитие всех симптомов посткастрационного синдрома связано с дефицитом половых стероидов (главным образом эстрогенов) после удаления яичников.

 

Клиническая картина посткастрационного синдрома.

 

Симптомы возникают как правило через 2-3 недели после овариоэктомии. В первые годы заболевания преобладают вегетососудистые и психоэмоциональные симптомы, несколько позже развиваются обменно-эндокринные нарушения. Обменно-эндокринные нарушения приводят к атрофии кожи и слизистых (особенно слизистых мочеполовой системы), ожирению, изменению липидного обмена (повышение атерогенных фракций липидов), развитию атеросклероза, остеопороза и др.

 

Основные принципы лечения посткастрационного синдрома.

 

Основным патогенетическим видом лечения является гормонотерапия. Терапия половыми стероидами должна включать эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты.

Также для лечения посткастрационного синдрома применяют психотерапию, физиолечение, седативные, витаминотерапию и др.

Шкала количественной характеристики гирсутизма (по D. Ferriman J. Galwey, 1961

Зона

Баллы и описание

Верхняя губа

  1. отдельные волосы на наружном крае
  2. небольшие усики на наружном крае
  3. усы, распространяющиеся на половину расстояния до средней линии верхней губы.
  4. усы, достигающие средней линии

Подбородок

  1. отдельные волосы
  2. отдельные волосы и небольшие скопления
  3. ,4 сплошное покрытие волосами, редкое или густое.

Грудь

  1. волосы вокруг сосков
  2. волосы вокруг сосков и на грудине
  3. слияние этих зон с покрытием до поверхности
  4. сплошное покрытие

Спина

  1. разрозненные волосы
  2. много разрозненных волос
  3. ,4   сплошное покрытие волосами густое или редкое.

Поясница

  1. пучок волос на крестце
  2. пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны
  3. волосы покрывают поверхности
  4. сплошное покрытие

Верхняя часть живота

  1. отдельные волосы вдоль средней линии
  2. много волос по средней линии
  3. ,4 покрытие волосами половины или всей поверхности

Нижняя часть живота

  1. отдельные волосы вдоль средней линии
  2. полоса волос вдоль средней линии
  3. широкая лента волос вдоль средней линии
  4. рост волос в виде римской цифры пять (V)

Плечо

  1. редкие волосы, покрывающие не более поверхности
  2. более обширное, но не полное покрытие
  3. , 4 сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Бедро

      1, 2, 3, 4 значения те же, что и на плече

Предплечье

1, 2, 3, 4 сплошное покрытие волосами дорсальной поверхности: два балла для редкого и два для густого покрытия