ЭТИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКТОЛОГИИ

 

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РУДН, академик МАН ВШ, д.м.н., профессор В.Е. Радзинский

 

Рассматривая нормальное функциональное состояние репродуктивной системы (РС) как один из показателей здоровья женщины, необходимо согласиться с многими исследователями, утверждающими, что следует предупреждать "поломку" этой системы, т.к. только здоровая мать может родить здорового ребенка и только здоровый ребенок может впоследствии стать здоровой матерью.

Репродуктивная функция человека связана с интимной стороной жизни, характер которой определяется как врожденными свойствами организма, так и приобретенными чертами, формирующимися под влиянием национальных, культурных и религиозных традиций, а также социально-экономических факторов. Именно они, в основном, определяют половые отношения, которые прошли такую же сложную и длительную эволюцию, как и само человечество. А смысл сексуальных взаимоотношений заключается в сохранении популяции, и тем самым в обеспечении непрерывности жизни человечества.

Поэтому проблема рождения здорового потомства и сохранения репродуктивного здоровья женщин вышла за рамки медицинской и превратилась в социальную, требующую своего решения на государственном уровне.

В развитых странах Западной Европы и Северной Америки, а также странах Восточной Европы и европейской части СНГ прирост населения уменьшился, т.к. там в семье предпочитают иметь меньше детей и применяют с этой целью все больше современных контрацептивных средств. В развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки прирост населения остается высоким в связи с традициями и тем, что дети зачастую являются гарантией социального обеспечения бедняков, семейной ценностью, а многодетность √ национальной традицией.

Наряду с реальной или надуманной угрозой перепроизводства населения, на планете существует другая проблема √ увеличение числа бездетных семей. При частоте бесплодия 15% возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба. В Шотландии, странах Средиземноморского бассейна и в Юго-Восточной Азии распространен туберкулез половых органов, в некоторых районах Африки и Новой Гвинеи характерна непроходимость маточных труб, обусловленная гонококковой инфекцией, на Западе у больных из богатых слоев населения причиной бесплодия являются эндометриоз и нарушения овуляции, а для бедных женщин характерна непроходимость маточных труб, обусловленная местной инфекцией.

В этих условиях необходимо контролировать рождаемость, что в последнее время программируется во многих странах на государственном уровне и становится важнейшим элементом национального развития, благополучного состояния людских и природных ресурсов.

Из развивающихся стран лишь КНР может реально управлять демографией в своей стране , а самым известным является пример Сингапура, где за 20 лет жесткого ограничения рождаемости впервые в регионе достигнуты показатели материнской и детской смертности, соответствующие таковым в Западной Европе.

В настоящее время демографическая ситуация в мире характеризуется:

·        резким снижением рождаемости и темпов роста численности населения и его постарением в странах Европы и Северной Америки;

·        быстрым увеличением численности населения, высокими показателями материнской и детской смертности в развивающихся странах.

Большинство специалистов считают материнскую смертность (МС) интегральным показателем здоровья женщин и отражающим популяционный итог взаимодействий экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии), рожениц и родильниц.

Мировая статистика (ВОЗ, 1996) материнской смертности свидетельствует, что в мире ежегодно умирают 585 тыс. женщин в связи с беременностью и родами. Среднемировой  показатель √ 430 на 100 тыс. живорожденных при значительных его колебаниях по контингентам и регионам с разным уровнем экономического развития. Если в регионах с развитой экономикой материнская смертность составляет 26, то в регионах с развивающейся экономикой √ 480 на 100 тыс. живорожденных, достигая в отдельных странах 1000-1200.

Ежегодно более чем у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, которая у 140 млн. заканчивается родами. Доля родов в развивающихся странах составляет 86% от числа родов во всем мире, а МС √ 99% от всех МС в мире. Поэтому риск умереть от беременности в 500 раз выше в этих странах, чем в развитых.

Показатель МС по частям света резко различается: Африка √ 870; Южная Азия √ 390; Латинская Америка и страны Карибского бассейна √ 190; Центральная Америка √ 140; Северная Америка √11, Европа √ 36, Восточная Европа √ 62, Северная Европа √ 11.

Ежегодно в мире, по данным ВОЗ, 40-60 млн. женщин прерывают беременность, из них около 20,5 млн. нелегальных (криминальных) абортов. Более 500 тыс. женщин (585 тыс., 1990 г.) умирают от абортов, из них 99% в развивающихся странах. От нелегальных абортов ежегодно погибают 67 тыс. женщин в мире, из них в Азии √ 39 тыс., Африке √ 21 тыс., Латинской Америке √ 5,5 тыс., СНГ √ 500 и в Европе √ 200.

От социально-экономических условий, в которых живет население, в том числе и беременные женщины, а также от системы организации службы репродуктологии зависит уровень перинатальной смертности (ПС) √ смертность плодов и новорожденных с 22 недель беременности до 7 суток жизни.. В экономически развитых странах отмечается относительно низкий уровень ПС, который в среднем составляет 10-12%. Минимальный уровень ПС наблюдался в Японии и равнялся 5%. 

Следует отметить, что 25-35% перинатальных потерь и заболеваемости в перинатальный период приходится на долю доношенных, а 65-75% - на недоношенных. Смертность среди детей, родившихся с массой тела менее 1000 г, достигала 96,3% в развивающихся странах и около 50% в развитых странах.

Ежегодно, по данным ВОЗ, перинатально погибают 7,6 млн. детей (1990 г.) из которых 99% - в развивающихся странах.

основными причинами МС и ПС являются: инфекционные процессы, различные нарушения соматического и репродуктивного здоровья женщин, т.е. низкий индекс здоровья населения.

Репродуктивное здоровье √ это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся РС, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психо-социальных отношениях в семье (ООН, Каир, 1994).

Основными факторами, отрицательно влияющими на РЗ являются:

·             гинекологическая и соматическая заболеваемость в детском и подростковом возрастах. Согласно данным литературы за последние 20 лет число абсолютно здоровых девушек снизилось с 28,3% до 6,3%. 75% школьниц имеют хронические заболевания, которые могут сказаться на репродуктивной функции. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой, кроветворной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной систем. В предыдущие десятилетия частота хронических соматических заболеваний составила 54,2%.

За последние 10 лет увеличилась и частота гинекологических заболеваний среди девочек-школьниц: воспалительных √ в 3 раза, нарушений менструальной функции и болезней мочеполовой системы  - в 1,5 раза.

У живущих половой жизнью подростков частота гинекологической патологии в 3 раза выше, чем у их сверстниц, не вступавших в половую связь.

По данным литературы, в России частота гинекологических заболеваний у 15-летних девочек-подростков составляет 77,6%, а к 17 годам достигала 92,5%. Наши данные (1999-2000 г.г.) по г. Москве значительно ниже, но также достигают почти 50 %.

Во всем мире отмечается рост сексуальной активности подростков. Исследования, проведенные в Англии, США, Канаде, Австрии, России и других странах, показали, что около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте 16-19 лет √ от 40 до 70%. При этом подросткам свойственны случайный характер половых связей, безграмотность в вопросах профилактики заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) и нежелательной беременности.

Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет. Среди стран Запада наибольший уровень подростковой фертильности в США √ 114 беременностей на 1 тыс. девушек-подростков, а наименьший в Нидерландах √ 10 на 1 тыс. В России и странах СНГ уровень подростковой фертильности, безусловно, высок, но статистические данные в доступной литературе отсутствуют (Армения √ 61, Эстония √ 75). В странах Восточной Европы средний уровень подростковой фертильности  составляет 37.

Деторождение для женщин младше 17 лет связано с высоким риском для здоровья из-за физической незрелости. Вероятность выкидыша, преждевременных родов и мертворождения выше для девочек, особенно не достигших 15 лет, по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. Вероятность смерти девушек-подростков от причин, связанных с беременностью, вчетверо больше по сравнению с женщинами старше 20 лет. Более того, увеличивается вероятность недостаточного веса или смерти в возрасте до 1 года детей, рожденных подростками.

Ежегодно приблизительно 14 млн. молодых женщин в возрасте от 15 до 19 лет становятся матерями, из них 80% живут в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки. У 60% несовершеннолетних роды протекали с осложнениями: анемия наблюдалась у 50,1% (у взрослых 23%); поздние гестозы √ у 40,7% (20%); преждевременные роды √ 12,7% (5%); аномалии родовой деятельности √ 44,1% (24%) и кровотечения √ у 11,01% (4%).

Столь большая частота осложнений в родах у подростков связана не только с незрелостью организма, но и с тем, что во всех странах мира некоторые беременные подростки не получают дородового медицинского ухода. Их количество в Бангладеш, Боливии и Египте превышает 50%.

Другая угроза репродуктивному здоровью молодых женщин связана с прерыванием нежелательной беременности. Согласно официальной статистике, ежегодно в мире у 5 млн. подростков беременность заканчивается абортом. В США из семей со средним и высоким доходом аборт выбирают около 47% беременных подростков, а из малообеспеченных √ 26%. В большинстве стран на долю подростков приходится более 10% от общего числа абортов, в России частота подростковых абортов колеблется от 10 до 15%, на Украине √ 12,5%.

В ситуациях, когда аборт запрещен законом или труднодоступен, подростки обращаются к тем, кто тайно в антисанитарных условиях и без соответствующей квалификации предоставляет  подобные услуги. В некоторых странах Африки подростки составляют от 25 до 50% женщин, страдающих от осложнений, связанных с абортом. Ежегодно в мире погибают от 30 до 40 тыс. подростков.

Большое воздействие на здоровье женщин и ее способность к деторождению оказывают заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), которые могут привести к бесплодию, хронической боли в области малого таза, раку шейки матки и инфицированию младенцев, рожденных инфицированными женщинами. Ежегодно в мире регистрируются приблизительно 250 млн. больных с ЗППП, из них 200 млн. больных гонореей. В 2000 г. вирусом СПИДа будет инфицировано 30-40 млн. людей, из них 10 млн. детей плюс еще 10 млн. детей, которые уже потеряли как минимум одного родителя из-за СПИДа. В Африке, особенно в крупных городах, около 40% заболевших СПИДом были беременные, а доля беременных подростков среди них колебалась в различных странах от 20 до 35%.

В России отмечается "взрывной" рост (более чем 36 раз) заболеваемости венерическими заболеваниями. Наибольший прирост сифилиса отмечался у девочек (56,5), более "скромные" показатели заболеваемости гонореей выявлены у девочек в (1,35 раза). Кроме того среди подростков 15-17 лет отмечался рост заболеваемости трихомониазом в 1,64 раза, хламидиозом √ в 9,9 раза, уреаплазмозом и гарднереллезом. Однако истинная частота ЗППП значительно выше, поскольку значительная часть пациентов получает лечение вне системы здравоохранения. Сохраняется тенденция к росту числа ВИЧ-инфицированных.

Отрицательное влияние на РЗ девушек, особенно в развивающихся странах, оказывает неправильное, обедненное белками, витаминами и микроэлементами питание. Недостаточность белка приводит к анемии, отрицательно влияющей на РС. Недостаточность витаминов А, С, В6 приводит к нарушению процессов инактивации эстрогенов в печени, дефицит витамина Е способствует изменению процессов биосинтеза простагландинов, увеличивает проницаемость сосудистой стенки и нарушает регуляцию функции гипотоламо-гипофизарной области. Дефицит фолиевой кислоты нарушает обмен стероидных гормонов. Уменьшение микроэлементов оказывает неблагоприятное влияние на метаболизм эстрогенов, функцию желтого тела и процессы овуляции. Кроме того, микроэлементы участвуют в процессе гормонообразования, воздействуя, в частности, на центральное звено регуляции менструального цикла.

Тревожные данные получены в отношении вредных привычек у девушек-подростков. В различных регионах мира употребляющих алкоголь выявлено от 30 до 70%, курящих от 20 до 30%. Отмечается рост наркомании √ в России среди вновь выявленных лиц с данным пристрастием подростки составляли 19,4%.

Четко прослеживается связь между наличием вредных привычек и ранним началом сексуальных отношений.

Раннее начало половой жизни, высокая частота беременностей, родов и абортов, а также увеличивающееся число гинекологических заболеваний, ЗППП и вредных привычек среди девушек-подростков, растущая проституция среди несовершеннолетних, особенно в развивающихся странах, свидетельствуют об отсутствии необходимых знаний по сохранению и укреплению здоровья, профилактике нежелательной беременности и ЗППП.

Подтверждением сказанному являются медико-социологические исследования, показавшие, что проблемы, волнующие молодежь в области РЗ, достаточно отличаются от тех, которые в первую очередь беспокоят медицинских работников. Молодежь интересует такие вопросы, как изменение тела в период полового созревания, сексуальные чувства и ощущения, как быть привлекательными, как познакомиться с тем, о ком мечтаешь, и т.д.

По данным ВОЗ, около 70% людей согласны  с тем, что планировать число детей необходимо. Остальные (а это почти каждый третий) отвергают ограничение рождаемости, т.к. считают, что в семье должно быть столько детей, "Сколько пошлет Бог".

Большинство подростков не стремится обзаводиться детьми в ближайшие годы, даже среди замужних, по меньшей мере, 2/3 в большинстве стран хотят повременить с рождением детей. Однако, помимо желания женщины в отношении рождения детей, на возможность использования ею контрацептивов оказывают влияние: семейное положение, ожидания ее семьи, нормы окружающего общества, доступность контрацептивных средств и медицинских услуг. В Африке не более 20% замужних используют какой-либо метод контрацепции, аналогично низкий уровень использования методов регулирования рождаемости отмечается на Ближнем Востоке. В Азии этот показатель варьирует от 5% (Индия, Пакистан) до 40% (Индонезия, Пакистан). В станах Латинской Америки уровень использования контрацептивных средств находится в пределах от 30 до 53%.

В развивающихся странах уровень осведомленности взрослых женщин о современных методах контрацепции низок, о них знают менее 50%. Наименее осведомлены женщины о презервативе √ этот метод известен не более одной трети молодых женщин. Помимо этого, в некоторых странах, где половая жизнь незамужних подростков считается неприемлемой, доступ молодых женщин к услугам по регулированию рождаемости ограничен по закону. Большинство женщин не знают, где можно получить контрацептивы и как ими пользоваться.

В странах Западной Европы уровень использования методов регулирования рождаемости колеблется от 52 до 75%.

Отношение взрослого населения к необходимости полового воспитания молодежи неоднозначно. Чем ниже уровень образования взрослого населения, тем ниже количество людей, ратующих за введение полового образования в школе.

В различных культурах мира существует различное отношение к внебрачной половой жизни. В Северной Африке, на Ближнем Востоке и в большинстве стран Азии женщинам полагается воздерживаться от полового акта до вступления в брак, и имеющиеся данные свидетельствуют о том, что большинство женщин подчиняются этому правилу. Однако в большинстве стран Африки к югу от Сахары считается приемлемым, чтобы юные незамужние женщины вступали в сексуальные взаимоотношения, которые часто переходят в социальный брак; в США и некоторых странах Европы также распространены сексуальные взаимоотношения между подростками, но они не обязательно приводят к браку. В ряде обществ, где ограничивается или осуждается половая жизнь незамужних женщин, для неженатых мужчин она разрешается или даже поощряется, в  результате они становятся инициаторами половой жизни вне брака, стимулируя развитие проституции. Сами же подростки считают, что вопросы гигиены и физиологии половой системы, проблемы секса и контрацепции должны быть включены в программу преподавания с 10 лет, а некоторые √ с 7-летнего возраста. А в целом вопрос сексуального просвещения в школах √ самый нерешаемый во всем мире, как в США, так и в России: нигде школьная администрация не хочет допускать специалистов-репродуктологов в учебные классы, даже в выпускные, мотивируя свое нежелание тем, что "чем больше дети будут знать о безопасном сексе, тем больше им будут заниматься." Если учесть то, что не в школах реализуются роды и аборты, материнская смертность, искалеченное здоровье подростков, то их можно было бы понять. Но плотно сомкнув свои ряды, как на совещании в Минобразовании РФ 8 февраля 2000 г., администрация при поддержке священнослужителей отвергает даже безобидные программы валеологии как науки о здоровье в целом. Тот факт, что это практически мировой подход к проблеме, несмотря на длинный список противоположных примеров, свидетельствует о нереальности "революционных" преобразований в ближайшие годы в общеобразовательных школах.

Установлено, что фактором успешного использования контрацепции, является открытость общества по вопросам сексуальности. Дело в том, что при одинаковой сексуальной активности подростков уровень беременности в США в 7 раз выше, чем в Нидерландах. Объясняется эта разность тем, что в Нидерландах вопросы, связанные с сексуальностью могут вполне свободно и открыто обсуждаться в семье, школе, в средствах массовой информации и между самими подростками. В результате уровень беременности и ЗППП в стране постоянно снижается. В обществах, где открытое обсуждение проблем сексуальности является "табу", молодым людям трудно получить информацию относительно того, как предотвратить нежелательную беременность и ЗППП.

В последнее время в разных странах мира появились различные политические и религиозные организации, протестующие против легализации абортов и применения вспомогательных репродуктивных технологий, в частности  инсеминацию спермой донора (ИСД) и оказывающие давление на законодательные органы. Так, на Филиппинах члены парламента, выступающие против абортов, хотели принять указ о смертной казни для тех, кому делают аборт и производящему аборт. В декабре 1997 г. Польский парламент еще раз рассматривал антиабортный закон, выступая за строгое запрещение абортов, однако Конституционный трибунал 28.05.97 г. отклонил его. В США, помимо борьбы за запрещение абортов, пытаются ограничивать распространение контрацепции и других    репродуктивных технологий, прикрываясь религиозными мировоззрениями.

В основных религиях мира осуждается до- и внебрачная сексуальная жизнь. Неоднозначно отношение различных религий к контрацепции и абортам. В отличие от ислама, который разрешает использование прерванного полового акта, контрацептивов, производство абортов в интересах женщины и ИС мужа, отношение Иудаистской, Православной и Католической Церкви к контрацептивам и абортам отрицательное, мотивируемое тем, что беременность является Божьим даром, который необходимо принять. Католическая церковь в Мексике согласилась на выпуск презервативов, но с надписью "Этот продукт может быть вреден для вашего здоровья" (02.09.97 г.). В отношении вспомогательных технологий по лечению бесплодия в Православии и Католицизме нет никаких упоминаний, Иудаизм разрешает ИСД.

Ухудшение состояния здоровья детей и подростков вызывает обоснованные опасения в плане их РЗ, возникли проблемы профессиональной и воинской пригодности значительной части молодежи, гражданской и правовой дееспособности лиц молодого возраста, которые все чаще стали связывать с национальной безопасностью. В европейских странах возникла проблема депопуляции из-за сниженного воспроизводства населения. В развивающихся странах рост населения опережает  рост экономики и производства, государственные службы работают с повышенной нагрузкой, безработица увеличивается, а природные ресурсы истощаются. Поэтому регулирование рождаемости и планирование семьи как в индивидуальном, так и в национальном масштабе становится важнейшим элементом развития, обеспечения социальной справедливости и благополучного состояния людских и природных ресурсов.

Для эффективного использования методов регулирования рождаемости, профилактики и снижения уровня ЗППП необходимо создание  междисциплинарных, а не только медицинских служб планирования семьи с осуществлением целого комплекса социальных и медико-организационных мероприятий и подкреплением их универсальной системой санитарного просвещения.

Деятельность служб планирования семьи не нарушает конвенцию о правах человека, супругам самим представляется право  решать вопрос √ какое количество детей иметь в семье.

Возникновение их в различных странах вызвано объективными социальными факторами:

·        большой распространенностью абортов и ЗППП;

·        негативным отношением населения к современным контрацептивным средствам;

·        отсутствием налаженной системы полового воспитания и сексуального образования подростков;

·        крайне недостаточным выбором и ограниченным доступом к эффективным средствам контрацепции.

Реализация всего комплекса прав на охрану сексуального и репродуктивного здоровья возможна лишь при условии государственного обеспечения качественной медицинской и социальной помощи населению в вопросах планирования семьи.

Идеальными перспективами сохранения и повышения РЗ населения являются:

·        диспансеризация с момента рождения с профилактикой, своевременной диагностикой и терапией различных заболеваний;

·        образование всех слоев населения как в культурном, так и сексуальном аспекте;

·        создание перинатальных центров с современными перинатальными и репродуктивными технологиями;

·        профилактика нежеланных беременностей и ЗППП.

Однако это √ недостижимая на протяжении жизни нескольких поколений перспектива.

Реальными путями повышения уровня РЗ, как показывает практика, являются приоритеты образования.

Всеобщее образование. Большинство стран отдает себе отчет в необходимости образования для молодых мужчин и женщин и в том, какую ценность имеет это образование. Женщины даже с начальным образованием откладывают замужество и рождение детей примерно на полтора года по сравнению с теми, кто не имеет образования; женщины со средним образованием откладывают эти события на еще более длительное время. Во многих развивающихся странах женщина, родившая ребенка к 18 годам, в среднем производит на свет семерых детей. Если она повременит с рождением первого ребенка до того, как ей будет больше 20 лет, то в среднем количество рождаемых ею детей будет равно приблизительно 5. В Африке у женщин период беременности растягивается на 27 лет, в Японии эквивалентная цифра √ 2 года, в Норвегии √ 5 лет. Риск умереть от беременности у женщин Африки в 500 раз выше, чем в развитых странах. Кроме того, как показал опыт развитых стран Европы, увеличение образовательного ценза способствует снижению уровня непланируемых беременностей и ЗППП.

Хотя такие программы сталкиваются с возражениями религиозных или политических кругов, большинство исследователей показали, что образование не увеличивает сексуальную активность, а увеличивает возраст первого сексуального контакта и использование противозачаточных  средств у сексуально активных молодых людей, не готовых к родительству.

Правительства и другие соответствующие организации, а также средства массовой информации призваны играть определенную роль в улучшении способности женщин защитить себя от нежелательной беременности и ЗППП. Решающее значение имеет и доступ  к целому ряду контрацептивных средств и представление услуг по диагностике и лечению ЗППП.

Немногие развитые и развивающиеся страны уделяют достаточное внимание особым нуждам РЗ женщин, в некоторых случаях это связано с недостатком ресурсов, в других √ с опасением возникновения противоречий. Мы противники диспутов по вопросам РЗ с представителями любых концессий, 80-летний опыт России показал, с одной стороны, невозможность победить даже в дискуссиях столь древний институт, а с другой √ ненужность этого: в России, где религия оставляла для соития только два дня в неделю, исключая все посты и праздники, рождаемость и прирост населения опровергали строгую приверженность населения этим установкам. Образованный человек сам выберет между иррациональным и рациональным. На современном этапе развития человечества основным доктринальным постулатом можно считать образование, просвещение по вопросам репродуктологии тех, кто к этому готов √ национальной интеллигенции, "элите" общества и их будущим представителям, т.е. студентам университетов.

Опыт США в успешном решении проблемы курения показывает, что не врачи, а прогрессивные работники средств массовой информации, интеллигенция были основными носителями идеи не запрета, а добровольного отказа от курения. На это ушло 20 лет. В вопросах репродуктологии, планирования семьи, сексуального просвещения нам предстоит пройти тот же путь: начав с подготовленных к восприятию идеи репродукции людей с высшим образованием, студентов, их семей, добиться не революционным, а сугубо эволюционным путем потребности самих людей в знаниях по этим жизненно важным вопросам. Именно этой благородной задаче посвящена наша конференция, резолюция которой должна стать новой отправной точкой в развитии общества.