ИНФЕКЦИОННЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность не изменяет резистентность женщины к инфекции, за исключением полиомиелита. Однако, тяжесть любой инфекции положительно коррелирует с ее воздействием на плод. Например, чем тяжелее протекает инфекция, и в чем более ранний период беременности она возникает, тем больше риск выкидыша или внутриутробной гибели плода.

   Инфекция оказывает непрямое и прямое влияние на плод. Непрямое воздействие происходит за счет уменьшения оксигенации плацентарной крови и за счет изменения обмена питательных веществ через плаценту. Прямое воздействие зависит от способности инфицирующего агента проникать через плаценту и инфицировать плод. Это легче осуществляют вирусы, за счет меньшего, чем у бактерий размера. Сначала вирус размножается в трофобласте и затем инвазирует плод. В большинстве случаев вирусная инфекция не поражает плод, если вирусная инфекция у матери не протекает тяжело. Исключением является краснуха, цитомегаловирусная инфекция, и вирус простого герпеса. Эти инфекции могут вызывать пороки развития у плода и получили название TORCH- инфекции. Клинические проявления TORCH-инфекции: микроцефалия, врожденные пороки сердца, поражения глаз, такие как катаракта, глухота, гепатоспленомегалия (с желтухой), пурпура, и психосоматические нарушения в детском возрасте.

   Так как антитела матери проходят через плаценту, то они обеспечивают плоду некоторую степень иммунитета, за исключением периода после первичного инфицирования. Плод становится иммунологически компетентным примерно к 14 неделе беременности, но до второй половины беременности эффективность этой защиты низкая.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ 

Инфекция мочевых путей наиболее неприятная из бактериальных инфекций. Она возникает вследствие дилатации во время беременности мочевых путей из-за релаксации мышц мочеточника и мочевого пузыря с последующим стазом мочи.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Превалирование бессимптомной бактериурии (которая определяется как >100000 бактерий в 1 мл. мочи) у небеременных женщин составляет приблизительно 2 %.

У беременных женщин эта частота повышается до 3-8% вследствие упомянутых физиологических изменений, и у 30% женщин с выявленной бактериурией происходит симптоматическое инфекционное поражение мочевых путей. При отсутствии лечения у таких женщин повышается риск развития гипертензии при беременности и в 2 раза выше риск рождения ребенка с пониженной массой тела.

   Вследствие этого риска многие специалисты рекомендуют обследовать всех беременных женщин на бессимптомную бактериурию в ранние сроки беременности.

Моча, из середины струи, отсылается в лабораторию на получение культуры. В 85% случаев выделяют E. coli, а в остальных разнообразные микроорганизмы. Так как этот метод является дорогостоящим, то разработаны другие методы, такие как, слайды с погружением, покрытые культуральной средой, полоски с реактивами – это надежные скрининг-методы.

   Лечение бессимптомной бактериурии заключается в применении амоксициллина 3 гр. или цефалексина 2 гр., в однократной дозе, или в соответствующих дозах в течение 5-7 дней. Повторный анализ мочи проводят через 7 дней после окончания приема антибиотиков. Если бактериурия присутствует, то проводят более длительный курс антибиотиков. В дальнейшем необходимо производить регулярные обследования, исследования мочи, и в случае возникновения рецидивов проводить лечение.

ПИЕЛОНЕФРИТ     

Как уже было упомянуто, у 30% женщин с не вылеченной бактериурией во время беременности развивается пиелонефрит, а у 1% женщин заболевание не разовьется.

   Инфекционный процесс развивается, когда бактерии растущие в застойной моче, распространяются из мочевого пузыря по мочеточникам в почечные лоханки. Гематогенное распространение крайне редко.

   Обычно пиелонефрит развивается после 20-ой недели беременности. В легких случаях женщина жалуется на утомляемость, изменение частоты мочеиспускания, в отдельных случаях на дизурию. При тяжелом течении заболевание начинается внезапно с озноба и повышения температуры, болей в области одной или обоих почек. У больной может быстро возникнуть дегидратация. Диагноз подтверждают анализом мочи на среднюю струю, также исключают другие причины возникновения боли в животе, такие как, аппендицит, отслойка плаценты.

  Лечение заключается в коррекции дегидратации и антибиотикотерапии, после проведения реакции на чувствительность. В большинстве случаев в начале лечения применяют цефалоспорины или амоксициллин. Так как у многих женщин с пиелонефритом возникают приступы тошноты, то антибиотики приходится вводить внутривенно. Исследование мочи на культуру проводят каждые 2 недели на протяжении всей беременности. Некоторые специалисты рекомендуют продолжать  профилактическое применение антибиотиков на протяжении беременности.

ВЛАГАЛИЩНАЯ ИНФЕКЦИЯ 

Вагинальная инфекция в период беременности вызываемая видами Candida, Trichmonas, и Gardnerella  обсуждена на стр. 248-249. Диагностика и лечение такие же, как для беременных.

СТРЕПТОКОКК ГРУППЫ В

Колонии стрептококка группы В выявляют в верхних отделах влагалища у 0,3 на 1000 беременных женщин в Великобритании и до 4 на 1000 женщин в Австралии и США, в зависимости от их экономического и социального и сексуального статуса.

   Если стрептококковая инфекция присутствует в период родоразрешения, то бактерии могут образовать колонии у новорожденного. Некоторые исследования показывают, что половина новорожденных, прошедших через инфицированное влагалище, являются колонизированными и у 1-2 из них развивается стрептококковая инфекция.

   Для предотвращения этого рекомендуется между 26-ой и 28-ой неделями производить взятие влагалищного мазка на культуру. Если выявляется стрептококковая инфекция группы В, то в случаях преждевременных родов, преждевременного разрыва оболочек, разрыва оболочек более 18 часов и при многоплодной беременности, этим женщинам рекомендуется перед родами назначить инъекции ампициллина (вначале 2 гр.; затем 1-2 гр. вплоть до родоразрешения). Альтернативой является использование теста с латекс агглютинацией на влагалищном мазке, полученном в ранний период родов. Результат теста получают через 20 минут, и если тест положительный, то женщина получает антибиотики.

ГОНОРЕЯ

В зависимости от исследуемой популяции у 1-6% беременных женщин обнаруживают гонорею при исследовании культуры с использованием среды Тейера-Мартина (Thayer-Martin). У многих из этих женщин симптомы отсутствуют.

При симптоматической гонорее женщина жалуется на дизурию и выделения из влагалища, которые возникают через 5 дней после полового сношения. Если женщина жалуется на симптомы, характерные для гонореи и сексуальный статус женщины указывает на возможность заражения гонореи, то необходимо провести исследование мазков из шейки матки и уретры и провести микроскопию предварительно нагретых стекол с культуральной средой. Также следует провести исследование мазков на другие микроорганизмы, инфицирующие влагалище.

Лечение гонореи приведено на странице 250.

СИФИЛИС

  Важное значение сифилитической инфекции у беременных заключается в способности трепанем проникать в плаценту, после 15 недели беременности и инфицировать плод. Если плод выживает после первоначальной инфекции, то к моменту рождения он находится во вторичном периоде сифилиса.

   Поэтому каждую беременную женщину, хотя заболеваемость в большинстве районов составляет 0,1, следует обследовать на предмет выявления сифилиса, используя тесты с VDRL* или с быстрым плазменным реагином (БПР).

*VDRL – Лаборатория Научных Исследований Венерических Болезней.

 Этот тест следует проводить при первом визите женщины и, по мнению некоторых специалистов, повторять на 30-ой неделе беременности. Следует учитывать, что имеют место и ложноположительные результаты, поэтому при наличии положительного результата скрининговых методов, следует провести исследование специфических антитрепонемных антител в сыворотке крови (например, тест с гемагглютинацией Treponema Pallidum {ГАTP}; флуоресцентное исследование трепонемных антител {ФТА-ABS}; или исследование с иммобилизацией Treponema pallidum{TPИ}).

    Лечение такое же, как для не беременных женщин, описано на странице 246.

 При последующем наблюдении ежемесячно, на протяжении 3 месяцев, выполняются серологические тесты; последующие 6 месяцев каждые 2 месяца, и в дальнейшем каждые 3 месяца на протяжении года.

  Новорожденный.  Так как признаки сифилиса у новорожденного часто являются сомнительными, а данные серологических реакций часто бывают неточными, то новорожденному, у матери которого во время беременности был диагностирован сифилис, и не был полностью проведен курс лечения с последующим наблюдением, необходимо полностью провести курс антибиотикотерапии (водный раствор прокаин пенициллина 50000 Ед/кг массы ежедневно в течение 10 дней).

ТОКСОПЛАЗМОЗ     

   Toxoplasma gondii инфицирует 3-6 женщин на 1000. У 90% отсутствуют клинические признаки. Инфицирование во время беременности может привести к выкидышу или врожденной инфекции плода, при этом частота поражения составляет 1 плод из четырех. Может возникнуть поражение глаз и центральной нервной системы.

   Скрининг тесты для выявления токсоплазмы существуют, но они экономически не эффективны. Если их все же использовать, то диагностику надо проводить до наступления беременности и у женщин с серонегативными результатами их надо использовать каждый квартал беременности.

   Использование превентивных мер у беременной женщины является более экономически выгодным. Беременная женщина должна избегать контакта с фекалиями кошек. При работе с сырым мясом надо избегать касаться руками глаз и рта, после работы с мясом необходимо тщательно мыть руки. Мясо в пищевом рационе должно быть хорошо обработано. Овощи и фрукты необходимо тщательно мыть, а при работе в саду необходимо использовать перчатки.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ   

В обсуждении нуждаются несколько вирусных инфекций.

КРАСНУХА

Краснуха – широко распространенное инфекционное заболевание. К возрасту 19 лет инфицировано более 85%, и у 9 из 10 инфицированных присутствует пожизненный иммунитет.

  Если краснуха возникает у не иммунной женщины в первые 14 недель беременности, то можно почти с полной уверенностью говорить о виремии и инфицированности плода, так как вирус наносит инфицированному плоду повреждения в 40% случаев. Этот вирус поражает активно делящиеся клетки и изменяет их геном. Инфекция на 4-10 неделях беременности влияет на хрусталик, вызывая катаракту, и органы слуха, вызывая глухоту. Инфекция между 5 и 12 неделями поражает камеры сердца. Помимо того, что вирус краснухи вызывает поражение специфических органов, он вызывает обширное клеточное поражение, приводя к задержке роста плода, тромбоцитопении, гепатоспленомегалии и васкулитам, особенно стенозу почечных артерий.

  Этих проблем можно бы было избежать, если бы все женщины были иммунизированы в отношении вируса краснухи использованием вакцины с живым инактивированным штаммом вируса (штамм RA 27/3), в возрасте от 11 до 13 лет. Во многих странах разработаны соответствующие программы.

  У женщины надо исследовать кровь на антитела к краснухе или когда она решает забеременеть или при первом визите в женскую консультацию. Используется одиночный радиальный тест на гемолиз (ОРГ-тест). Если этот тест положителен с титром >15000 МЕ/л, то у этой женщины иммунитет к краснухе. Не иммунизированной женщине, не находящейся в состоянии беременности можно предложить вакцинацию, но она должна будет избегать беременности в течение 3 месяцев. При неумышленной вакцинации беременной риск инфицирования плода составляет <2%, но таким женщинам следует предлагать выбор: прервать беременность или продолжить её. В любом случае её необходимо обследовать после окончания беременности.

    Большой проблемой является, когда у беременной, не иммунизированной женщины возникает краснухоподобная сыпь (в половине случаев эта сыпь не вызвана краснухой); или если женщина находилась в контакте с больным краснухой. Серологическую диагностику следует проводить как можно скорее, в пределах 15 дней от появления сыпи или наличия контакта. Если ОРГ тест положителен с титром >15000 МЕ/л, то опасности для плода нет. Второй тест проводят через 21 день для подтверждения.

    Если женщина серонегативная, то следует обсудить с ней проблему риска инфицирования плода и может быть предложить терапевтический аборт.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Общие обсуждения вируса генитального герпеса (ВГП) приводятся на странице 245.

При беременности ВГП может проникать через плацентарный барьер, инфицируя плод и наибольшая вероятность обнаружения инфекции будет при первичном инфицировании, чем при повторном. Риск инфицирования плода низкий и инфицируется 1 плод на 1000. Этот риск выше в период родов, особенно, если у матери рецидив заболевания или у нее выявляются вирусы с шейки матки. Эти данные указывают что:

ž        Женщина с наличием в анамнезе генитального герпеса не должна испытывать тревоги, что ее ребенок будет инфицирован и может ожидать влагалищное родоразрешение, если не возникает рецидивов во время беременности.

ž        Если первичное заражение или рецидив возникают во время беременности, но клинические проявления исчезают к моменту родов, то женщина может рожать влагалищным путем.

ž        Если герпетическое поражение присутствует к моменту разрыва оболочек или родов, то следует произвести кесарево сечение, что бы избежать инфицирования плода в момент прохождения по родовым путям матери.

От метода получения эндоцервикальных мазков на вирусную культуру каждые 2 недели начиная с 34 недели беременности можно отказаться, так как положительный результат на ВГП не предсказывает риска инфицирования плода во время родов.

ГЕПАТИТ В

Хотя менее чем 0,5% женщин в развитых странах являются носителями гепатита В, но среди переселенцев из стран Африки, Восточной и Юго-Восточной Азии поверхностный антиген к гепатиту В (HBs Ag) в крови встречается до 30%, поэтому они являются потенциально опасными для здорового населения, которое может инфицироваться через кровь и секрет организма. Поэтому обследование беременных женщин из числа мигранток, наркоманок является обязательным в настоящее время. При обслуживании таких женщин во время родов необходимо принимать меры предосторожности, и в большинстве клиник разработаны соответствующие инструкции.

   Так же известно, что вирус гепатита В легко передается плоду, вероятно о время родов. Особому риску подвергаются плоды, у матерей которых в крови присутствует HBc Ag и HBs Ag. При отсутствии лечения у таких новорожденных с возрастом развивается гепатоцеллюлярная карцинома. Этого можно избежать, если у новорожденных с высоким риском применять глобулин гепатита В вместе с вакциной гепатита В 10 mg при рождении, и две дополнительные инъекции от 1 до 6 месяцев.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВ)

У половины всех беременных женщин обнаруживаются серологические признаки перенесенной ЦМВ инфекции. У 1% женщин ЦМВ инфекция возникает во время беременности. Течение инфекции бессимптомное. Эта инфекция связана с увеличением числа перинатальной смертности и у 3-7% присутствуют врожденные отклонения от нормы. Скрининг методы не имеют значения. Вакцины нет.

ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

Хотя в западных странах ВИЧ инфекция присутствует в основном у мужчин гомосексуалистов и бисексуальных мужчин, все больше инфицированных становится среди наркоманов, использующих не стерильные иглы. Так же существует некоторое количество гетеросексуальных мужчин и женщин, не употребляющих наркотики. В центральной части Африки, в Южной и Юго-Восточной Азии многие гетеросексуальные мужчины и женщины являются ВИЧ положительными и их количество все увеличивается. Риск передачи вируса от беременной ВИЧ инфицированной женщины к плоду составляет 20-40%, все инфицированные плоды будут ВИЧ положительными и у них разовьется СПИД.

Серьезным аргументом можно считать мнение, что всем беременным женщинам необходимо предлагать исследовать кровь на ВИЧ инфекцию, особенно если есть признаки того, что использования лекарств типа зидовудин (zidovudine) может отсрочить прогрессирование заболевания. ВИЧ инфекция не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности, так же как беременность не влияет на скорость прогрессирования заболевания. Так как ВИЧ инфицирует амниотическую жидкость и кровь женщины, то обсуживающему персоналу надо принимать все меры предосторожности, особенно в период родов. Можно проводить влагалищное родоразрешение, ВИЧ инфекция не служит показанием для проведения кесарева сечения. Вследствие проблемы инфицирования плода женщинам, инфицированным ВИЧ следует предлагать на выбор, скорее аборт, чем рождение ребенка с высокой вероятностью ВИЧ инфекции.

ТРОПИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

ЗАРАЖЕНИЕ ГЕЛЬМИНТАМИ – АНКИЛОСТОМОЗ

Эндемические инфекции гельминтами носят универсальный характер среди жителей сельской местности в тропиках и субтропиках. Наиболее серьезная из них анкилостомоз. Обнаружено два вида гельминта: Ancylostoma duodenale и Necator americanus. В кишечнике эти черви прикрепляются к ворсинам с помощью присосок и питаются кровью, которая после прохождение через их организм экскретируется в просвет кишечника. При исследованиях, проведенных в Малайзии в 1950 году было обнаружено, что потеря крови, вызванная анкилостомой, связана с количеством гельминтов и варьирует 2 до 90 мл в день. Заражение гельминтами является причиной железодефицитной анемии, что является особенно серьезным при беременности. Лечение заключается в уничтожении и элиминации гельминтов введением бефениум гидроксинафтоата (Алкопар) (bephenium hydroxynaphthoate – Alcopar) в дозе 5 гр. ежедневно в течение 3 дней, а анемию лечат железосодержащими препаратами.

МАЛЯРИЯ

Обострение или рецидив малярии у частично иммунизированной женщины особенно часто наблюдается во время беременности, и каждый приступ может вызвать аборт или начало преждевременных родов. Плод защищен плацентой в большинстве случаев, хотя большое количество иммобилизованных паразитов может обнаруживаться в плаценте, особенно если инфекция вызвана P. Falciparum.

В отдельных случаях у не иммунизированных пациенток имеет место врожденная передача малярии.

   Беременные женщины, путешествующие в области, где малярия является эндемичной должны применять профилактические препараты против малярии. Если штаммы P. Falciparum резистентны к хлорокину, то возникают проблемы. Альтернативные препараты фанзидар и малоприм влияют на синтез фолиевой кислоты и могут вызвать смертельный синдром Стивенса-Джонсона. Эти препараты следует избегать. Если риск резистентности к хлорокину низкий, то следует применять хлорокин и прогуанил. Если риск резистентности к хлорокину высок, то беременная женщина отложить свой визит, пока она не родит.

   У любой беременной женщины, находящийся в малярийной области, с развитием высокой температуры следует подозревать присутствие этой инфекции. Если обнаружится нахождение паразитов в толстой капле крови, то лечение проводят хлорокином 600 мг. (первоначально) через 8 часов 300 мг. и 300 мг раз в день на протяжении последующих трех дней.