p
МАТЕРИНСКАЯ
СМЕРТНОСТЬ В
СОВРЕМЕННОМ
МИРЕ
(ТЕНДЕНЦИИ
И
ПЕРСПЕКТИВЫ)
к.м.н. И.Н. Костин
(кафедра акушерства и гинекологии РУДН)
p Как можно назвать ситуацию, когда ежедневно погибает целый полк военнослужащих? Война? Наверно. А когда ежедневно терпят крушение 2 пассажирских поезда или разбиваются 6 лайнеров? Катастрофа? Несомненно. А 10 разрушенных жилых домов, тоже ЕЖЕДНЕВНО? Террор? Скорее всего. Но то о чем пойдет речь, как вы поняли, это не сводки с полигона военных действий, не данные техногенных катастроф или отчетов правоохранительных органов. А это статистика материнских потерь, которая имеет место именно в этих масштабах. Сложно представить реакцию мировой общественности, если бы ежедневно происходили эти трагедии - эквиваленты уровня материнской смертности. p Но, не смотря на это, ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. Чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. А вот для полмиллиона женщин беременность заканчивается трагически - они погибают.
p Структура причин материнской смертности весьма стабильна на протяжении последних лет: из погибающих ежегодно более полумиллиона женщин от абортов и внематочной беременности, кровотечений, эклампсии, сепсиса, погибают соответственно по 100 тыс. женщин. Если к этой цифре добавить еще и 500 тыс., становящимися инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений, то социальная значимость проблемы и необходимость ее эффективного решения не вызывает сомнений.
p Термин «Материнская смертность» принят в большинстве стран мира. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и МКБ-Х пересмотра под этим термином регистрируются все случаи смерти женщин, обусловленной беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, наступившей во время беременности или в течение 42 дней после ее завершения от состояния, связанного с беременностью, отягощенного ею или ее ведением, кроме несчастных случаев или случайно возникших обстоятельств.
p Расчет коэффициента материнской смертности производится в соответствии с вышеприведенным определением на 100.000 живорожденных:
Коэффициент
материнской
смертности |
= |
Число
умерших
беременных (с
начала
беременности),
рожениц и
родильниц в
течение 42
дней после
прекращения
беременности |
´ 100 000 |
Число
живорожденных |
p Материнская смертность – один из основных критериев качества работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривает этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщины репродуктивного возраста, отражающим популяционный итог взаимодействия экономических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.
p Многофакторная зависимость этого показателя, и в первую очередь социально-экономическая детерминированность, несомненна и подтверждается данными мировой статистики. Если в регионах с высокоразвитой экономикой материнская смертность составляет менее 20 случаев на 100 тыс. живорожденных, то в регионах с развивающейся экономикой соответствует - 480, достигая в отдельных странах более 1500 случаев материнской смертности на 100 тыс. живорождений. При этом среднемировой показатель составляет 430.
p Свыше 99% случаев смерти матерей приходится на развивающиеся страны и более половины из них – на государства Азии. Доля родов в развивающихся странах составляет 86% от числа родов во всем мире, а материнской смертности - 99% от всех материнских потерь. На каждую женщину, которая умирает в развитых странах в связи с выполнением своей репродуктивной функции, в странах «третьего мира» умирает 99. Кстати, 28% всех рождений и 46% материнских потерь во всем мире приходится на три азиатские страны - Индию, Пакистан и Бангладеш. В Индии за один день умирает столько женщин от осложнений беременности и родов, сколько в Западной Европе за целый год. Парадокс! В некоторых странах деторождение является ведущей причиной смертности женщин репродуктивного возраста. n
Кроме
коэффициента
материнской
смертности
существует
еще один
интересный
показатель,
оценивающий
вероятность
гибели
женщины от
причин,
связанных с
выполнением
репродуктивной
функции в
течение ее
жизни. Это,
так
называемый, «Риск
материнской
смерти в
течение
жизни», о
котором вряд
ли имеет
представление
женщина,
готовящаяся
стать
матерью. Так
вот,
представьте,
что Вы каждый
день
пользуетесь
услугами
метрополитена,
чтобы
добраться до
работы, но
каждый из
существующих
в Московском
метро
турникетов
каждый
ежедневно по
той или иной
причине
лишает жизни
50 человек. Вы
рискнете
предстать
пред своим
начальником
живым и
здоровым?
Скорее всего -
нет, а женщина,
подчиняясь
инстинкту
воспроизводства,
рискует. 50
жизней из 3000
или 1:60, такова в
среднем
мировая
квота
жертвенного
алтаря
материнства.
p
Как и «коэффициент
материнской
смертности»
показатель «риска
материнской
смерти в
течение
жизни» имеет
широкий
размах в
зависимости
от
детерминирующих
факторов: в
среднем от 1:1800 в
высокоразвитых
странах (наилучшие
показатели:
Испания - 1:9200;
Щвейцария - 1:8700;
Канада - 1:7700;
Кипр - 1:6900;
Швеция - 1:6000;
Дания - 1:5800;
Австрия,
Греция - 1:5600;
Италия - 1:5300;
Бельгия - 1:5200;
Великобритания
- 1:5100) до 50 - в
низкоразвитых
регионах (Сьерра-Леоне,
Сомали,
Гвинея,
Афганистан - 1:7).
В России этот
показатель
составляет
около 1:750. n
p Нынешняя
ситуация в
странах «третьего
мира»
аналогична
той, которая
существовала
в развитых
государствах
100 лет назад.
Главными
медицинскими
факторами,
определяющими
высокий
показатель
материнской
смертности в
развивающихся
странах,
являются
частые
беременности
с коротким
интергенетическим
интервалом,
плохие
санитарно-гигиенические
условия,
отсутствие
адекватной
дородовой
диагностики,
плохое
медицинское
просвещение
населения,
недостаток
медикаментов,
высокая
общая
заболеваемость
населения,
дефекты
питания и, что
наиболее
важно,
отсутствие
поддержки со
стороны
государства (важнейший
фактор в
условиях
слаборазвитой
страны). n
В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминирует сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы.
В большинстве экономически развитых стран сегодня показатель материнской смертности ниже 10. Но наиболее низок он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, хорошо налаженной системой защиты окружающей среды, качеством оказания медицинской помощи, высокой санитарной культурой населения: Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Швейцария, Дания, Исландия, Израиль (показатель материнской смертности - менее 10). В богатых странах Персидского залива, где наряду с развитой экономикой имеется мощная социальная поддержка населения (Объединенные Арабские Эмираты, Катар, Йемен, Оман) – показатель материнской смертности колеблется от 4 до 12. В абсолютном же большинстве высокоразвитых странах мира структура причин материнской смертности идентична - главными ее причинами являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю же кровотечений и сепсиса, в отличие от развивающихся стран, приходится только 5-10 % в общей структуре причин материнской смертности.
В целом ситуация в развитых государствах и странах «третьего мира» признана полярной. Однако в связи с экономической несостоятельностью стран, определяющих основную долю показателя материнской смертности в мире, в ближайшее десятилетие уменьшить эту полярность невозможно. Только для создания необходимой сети родовспомогательных учреждений потребовалось бы 4 трлн. американских долларов, что нереально для всего мирового сообщества.
Несмотря на то, что снижение уровня материнской смертности должно являться одним из приоритетов государственной политики любой цивилизованной страны, на I Всемирном конгрессе по проблемам материнской смертности, проходившем в Марокко в 1997 году, стало очевидным отсутствие целевых программ не только у большинства государств мира, но и у международных гуманитарных организаций и фондов (ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ).
Учитывая тот факт, что создание хорошо налаженной системы амбулаторной и стационарной акушерско-гинекологической помощи требует значительных финансовых затрат, превышающих бюджеты отдельно взятых стран, а также, отталкиваясь от различий в структуре причин материнской смертности в отдельно взятых регионах, наиболее перспективной представляется региональная концепция оценки материнской смертности. Ее смысл заключается в научно обоснованной региональной типологии различных регионов мира по уровню и структуре причин материнской смертности и, соответственно, дифференцированный подход к выбору методов борьбы с материнскими потерями. Впервые такой подход был использован в некоторых регионах территории бывшего СССР в 1987 году З.З. Токовой и И.И. Толмасской под руководством профессора О.Г. Фроловой, а в 1995 году на территории Российской Федерации.
По мнению некоторых специалистов, внедрение в странах, вносящих основную долю в мировую статистику материнской смертности, «примитивных» медико-организационных форм обслуживания населения (учет и контроль), позволит значительно снизить материнские потери. Бессмысленно, например, в Афганистан (показатель материнской смертности - 1700 на 100 тыс. живорожденных) поставлять дорогостоящую диагностическую аппаратуру, а вот наладить систему диспансерного наблюдения за беременными и медицинскую помощь в родах - вполне реально. В соседнем Туркменистане, унаследовавшем систему организации медицинской помощи беременным и родильницам, разработанную в бывшем СССР, уровень материнской смертности в 20! раз ниже (86 на 100 тыс. живорожденных). Таким образом, региональная оценка уровня материнской смертности (низкий, средний, высокий и т.п.) весьма актуальный аспект борьбы с материнскими потерями, который послужит основой для выработки первоочередных мероприятий, позволяющих в короткие сроки и значительно сократить показатели материнской смертности. Добившись успехов на первоначальных этапах, потом можно подумать и о… дорогостоящей диагностической аппаратуре.
Так называемая этапность приоритетов, учитывающая экономические, культурно-образовательные, социально-гигиенические и медико-организационные особенности страны или региона, позволит целенаправленно распределять финансовые средства мирового сообщества, выделяемые для борьбы с материнскими потерями.
p Россия
не является
исключением
в выборе
собственных
приоритетов
в борьбе с
материнской
смертностью.
В Российской
Федерации
показатель
материнской
смертности
остается
высоким по
сравнению с
экономически
развитыми
странами и
составляет в
последние
годы в
среднем 50 на 100
тыс.
живорожденных.
Это в
несколько
раз выше, чем
в США,
Великобритании,
Франции,
Германии, и в
десять раз
выше, чем в
Канаде,
Норвегии и
Швейцарии. p Умом
Россию не
понять - в
России
сложилась
парадоксальная
демографическая
ситуация:
уровень
рождаемости
соответствует
показателям
экономически
развитых
стран (за
последнее
десятилетие
он
сократился
вдвое), а
уровень
материнской
смертности -
показателям
развивающихся
стран, данные
факты
заставляют
обратить
внимание на
организацию
и качество
медицинской
помощи
беременным.
Структура причин материнской смертности в России во многом зависит от «управляемых» причин:
ž образование и подготовка кадров, следствием чего является недостаточная квалификация акушеров-гинекологов;
ž финансирование - акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при сравнительно достаточном обеспечении женщин медицинским персоналом.
p Основными причинами материнской смертности в России являются акушерский сепсис, кровотечения, гестоз, экстрагенитальные заболевания. Кроме того, характерной особенностью репродуктивного поведения россиянок продолжает оставаться высокая частота абортов, что прямо указывает на недостаточную эффективность современной системы планирования семьи в Российской Федерации. p Производимое количество абортов в России в десятки раз выше, чем в странах с развитой системой планирования семьи. К сожалению, аборт до сих пор остается основным методом планирования семьи в России. Родами заканчивается только каждая третья беременность, остальные две прерываются абортом.
Вопросы планирования семьи чрезвычайно многогранны и не терпят скоропалительных и необдуманных решений, однако, к сожалению, в современных социально-экономических условиях количество детей в семье стало определяющим фактором бедности. p Например, среди семей с одним ребенком доля живущих ниже черты бедности составляет 34%, среди семей с двумя детьми - 49%, среди семей с тремя и более детьми - уже 72%. Три из четырех замужних женщин репродуктивного возраста не хотят больше иметь детей и поэтому потенциально нуждаются в услугах системы планирования семьи. Кроме того, более трети замужних женщин в возрасте от 20 до 24 лет, не желающих больше иметь детей, в силу тех или иных причин, не предохраняются от беременности, регулирую рождаемость тем же абортом. Совершенно очевидно, что создание в России эффективной системы планированию семьи является важнейшим факторам снижения уровня материнской смертности.
В заключение необходимо отметить, что в силу своей многофакторной зависимости материнская смертность - это не узковедомственная проблема, а одно из приоритетных направлений государственной политики, поэтому за ее решение ответственны не только последователи Гиппократа, но и политики, экономисты, работники образования и культуры, т.е. специалисты ключевых сфер жизни общества, по которым, собственно, и определяется уровень его развития.