p МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ

(ТЕНДЕНЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ)

 

к.м.н. И.Н. Костин

(кафедра акушерства и гинекологии РУДН)

 

         p Как можно назвать ситуацию, когда ежедневно погибает целый полк военнослужащих? Война? Наверно. А когда ежедневно терпят крушение 2 пассажирских поезда или разбиваются 6 лайнеров? Катастрофа? Несомненно. А 10 разрушенных жилых домов, тоже ЕЖЕДНЕВНО? Террор? Скорее всего. Но то о чем пойдет речь, как вы поняли, это не сводки с полигона военных действий, не данные техногенных катастроф или отчетов правоохранительных органов. А это статистика материнских потерь, которая имеет место именно в этих масштабах. Сложно представить реакцию мировой общественности, если бы ежедневно происходили эти трагедии - эквиваленты уровня материнской смертности. p Но, не смотря на это, ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. Чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. А вот для полмиллиона женщин беременность заканчивается трагически - они погибают.

         p Структура причин материнской смертности весьма стабильна на протяжении последних лет: из погибающих ежегодно более полумиллиона женщин от абортов и внематочной беременности, кровотечений, эклампсии, сепсиса, погибают соответственно по 100 тыс. женщин. Если к этой цифре добавить еще и 500 тыс., становящимися инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений, то социальная значимость проблемы и необходимость ее эффективного решения не вызывает сомнений.

p Термин Материнская смертность принят в большинстве стран мира. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и МКБ-Х пересмотра под этим термином регистрируются все случаи смерти  женщин, обусловленной беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, наступившей во время беременности или в течение 42 дней после ее завершения от состояния, связанного с беременностью, отягощенного ею или ее ведением, кроме несчастных случаев  или случайно возникших обстоятельств.

p Расчет коэффициента материнской смертности производится в соответствии с вышеприведенным определением на 100.000 живорожденных:

 

Коэффициент материнской смертности

=

Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц и родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности

100 000

 

Число живорожденных

 

 

         p Материнская смертность один из основных критериев качества работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривает этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщины репродуктивного возраста, отражающим популяционный итог взаимодействия экономических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.

         p Многофакторная зависимость этого показателя, и в первую очередь социально-экономическая детерминированность, несомненна и подтверждается данными мировой статистики. Если в регионах с высокоразвитой экономикой материнская смертность составляет менее 20 случаев на 100 тыс. живорожденных, то в регионах с развивающейся экономикой соответствует - 480, достигая в отдельных странах более 1500 случаев материнской смертности на 100 тыс. живорождений. При этом среднемировой показатель составляет 430.

p Свыше 99% случаев смерти матерей приходится на развивающиеся страны и более половины из них на государства  Азии. Доля родов в развивающихся странах составляет 86% от числа родов во всем мире, а материнской смертности - 99% от всех материнских потерь. На каждую женщину,  которая умирает в развитых странах в связи с выполнением своей репродуктивной функции, в странах третьего мира умирает 99. Кстати, 28% всех рождений и 46% материнских потерь во всем мире приходится на три азиатские страны - Индию, Пакистан и Бангладеш. В Индии за один день умирает столько женщин от осложнений беременности и родов, сколько в Западной Европе за целый год. Парадокс! В некоторых странах деторождение является ведущей причиной смертности женщин репродуктивного возраста. n

Кроме коэффициента материнской смертности существует еще один интересный показатель, оценивающий вероятность гибели женщины от причин, связанных с выполнением репродуктивной функции в течение ее жизни. Это, так называемый, Риск материнской смерти в течение жизни, о котором вряд ли имеет представление женщина, готовящаяся стать матерью. Так вот, представьте, что Вы каждый день пользуетесь услугами метрополитена, чтобы добраться до работы, но каждый из существующих в Московском метро турникетов каждый ежедневно по той или иной причине лишает жизни 50 человек. Вы рискнете предстать пред своим начальником живым и здоровым? Скорее всего - нет, а женщина, подчиняясь инстинкту воспроизводства, рискует. 50 жизней из 3000 или 1:60, такова в среднем мировая квота жертвенного алтаря материнства. p Как и коэффициент материнской смертности показатель риска материнской смерти в течение жизни имеет широкий размах в зависимости от детерминирующих факторов: в среднем от 1:1800 в высокоразвитых странах (наилучшие показатели: Испания - 1:9200; Щвейцария - 1:8700; Канада - 1:7700; Кипр - 1:6900; Швеция - 1:6000; Дания - 1:5800; Австрия, Греция - 1:5600; Италия - 1:5300; Бельгия - 1:5200; Великобритания - 1:5100) до 50 - в низкоразвитых регионах (Сьерра-Леоне, Сомали, Гвинея, Афганистан - 1:7). В России этот показатель составляет около 1:750. n

p Нынешняя ситуация в странах третьего мира аналогична той, которая существовала в развитых государствах 100 лет назад. Главными медицинскими  факторами, определяющими высокий показатель материнской смертности в развивающихся странах, являются частые беременности с коротким интергенетическим интервалом, плохие санитарно-гигиенические условия, отсутствие адекватной дородовой диагностики, плохое медицинское просвещение населения, недостаток медикаментов, высокая общая заболеваемость  населения,  дефекты питания и, что наиболее важно, отсутствие поддержки со стороны государства (важнейший фактор в условиях слаборазвитой страны). n

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминирует сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы.

В большинстве экономически развитых стран сегодня показатель материнской смертности ниже 10. Но наиболее низок он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, хорошо налаженной системой защиты окружающей среды, качеством оказания медицинской помощи, высокой санитарной культурой населения: Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Швейцария, Дания, Исландия, Израиль (показатель материнской смертности - менее 10). В богатых странах Персидского залива, где наряду с развитой экономикой имеется мощная социальная поддержка населения (Объединенные Арабские Эмираты, Катар, Йемен, Оман) показатель материнской смертности колеблется от 4 до 12. В абсолютном же большинстве высокоразвитых странах мира структура причин материнской смертности идентична - главными ее причинами являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю же кровотечений и сепсиса, в отличие от развивающихся стран, приходится только 5-10 % в общей структуре причин материнской смертности.

         В целом ситуация в развитых государствах и странах третьего мира признана полярной. Однако в связи с экономической несостоятельностью стран, определяющих основную долю показателя материнской смертности в мире, в ближайшее десятилетие уменьшить эту полярность невозможно. Только для создания необходимой сети родовспомогательных учреждений потребовалось бы 4 трлн. американских долларов, что нереально для всего мирового сообщества.

         Несмотря на то, что снижение уровня материнской смертности должно являться одним из приоритетов государственной политики любой цивилизованной страны, на I Всемирном конгрессе по проблемам материнской смертности, проходившем в Марокко в 1997 году, стало очевидным отсутствие целевых программ не только у большинства государств мира, но и у международных гуманитарных организаций и фондов (ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ).

         Учитывая тот факт, что создание хорошо налаженной системы амбулаторной и стационарной акушерско-гинекологической помощи требует значительных финансовых затрат, превышающих бюджеты отдельно взятых стран, а также, отталкиваясь от различий в структуре причин материнской смертности в отдельно взятых регионах, наиболее перспективной представляется региональная концепция оценки материнской смертности. Ее смысл заключается в научно обоснованной региональной типологии различных регионов мира по уровню и структуре причин материнской смертности и, соответственно, дифференцированный подход к выбору методов борьбы с материнскими потерями. Впервые такой подход был использован в некоторых регионах территории бывшего СССР в 1987 году З.З. Токовой и И.И. Толмасской под руководством профессора О.Г. Фроловой, а в 1995 году на территории Российской Федерации.

По мнению некоторых специалистов, внедрение в странах, вносящих основную долю в мировую статистику материнской смертности, примитивных медико-организационных форм обслуживания населения (учет и контроль), позволит значительно снизить материнские потери. Бессмысленно, например, в Афганистан (показатель материнской смертности - 1700 на 100 тыс. живорожденных) поставлять дорогостоящую диагностическую аппаратуру, а вот наладить систему диспансерного наблюдения за беременными и медицинскую помощь в родах - вполне реально. В соседнем Туркменистане, унаследовавшем систему организации медицинской помощи беременным и родильницам, разработанную в бывшем СССР, уровень материнской смертности в 20! раз ниже (86 на 100 тыс. живорожденных). Таким образом, региональная оценка уровня материнской смертности (низкий, средний, высокий и т.п.) весьма актуальный аспект борьбы с материнскими потерями, который послужит основой для выработки первоочередных мероприятий, позволяющих в короткие сроки и значительно сократить показатели материнской смертности. Добившись успехов на первоначальных этапах, потом можно подумать и о дорогостоящей диагностической аппаратуре.

Так называемая этапность приоритетов, учитывающая экономические, культурно-образовательные, социально-гигиенические и медико-организационные особенности страны или региона, позволит целенаправленно распределять финансовые средства мирового сообщества, выделяемые для борьбы с материнскими потерями.

p Россия не является исключением в выборе собственных приоритетов в борьбе с материнской смертностью. В Российской Федерации показатель материнской смертности остается высоким по сравнению с экономически развитыми странами и составляет в последние годы в среднем 50 на 100 тыс. живорожденных. Это в несколько раз выше, чем в США, Великобритании, Франции, Германии, и в десять раз выше, чем в Канаде, Норвегии и Швейцарии. p Умом Россию не понять - в России сложилась парадоксальная демографическая ситуация: уровень рождаемости соответствует показателям экономически развитых стран (за последнее десятилетие он сократился вдвое), а уровень материнской смертности - показателям развивающихся стран, данные факты заставляют обратить внимание на организацию и качество медицинской помощи беременным.

Структура причин материнской смертности в России во многом зависит от управляемых причин:

        образование и подготовка кадров, следствием чего является недостаточная квалификация акушеров-гинекологов;

        финансирование - акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при сравнительно достаточном обеспечении женщин медицинским персоналом.

p Основными причинами материнской смертности в России являются акушерский сепсис, кровотечения, гестоз, экстрагенитальные заболевания. Кроме того, характерной особенностью репродуктивного поведения россиянок продолжает оставаться высокая частота абортов, что прямо указывает на недостаточную эффективность современной системы планирования семьи в Российской Федерации. p Производимое количество абортов в России в десятки раз выше, чем в странах с развитой  системой планирования семьи. К сожалению, аборт до сих пор остается основным методом планирования семьи в России. Родами заканчивается только каждая третья беременность, остальные две прерываются абортом.

Вопросы планирования семьи чрезвычайно многогранны и не терпят скоропалительных и необдуманных решений, однако, к сожалению, в современных социально-экономических условиях количество детей в семье стало определяющим фактором бедности. p Например, среди семей с одним ребенком доля живущих ниже черты бедности составляет 34%, среди семей с двумя детьми - 49%, среди семей с тремя и более детьми - уже 72%. Три из четырех замужних женщин репродуктивного возраста не хотят больше иметь детей и поэтому потенциально нуждаются в услугах системы планирования семьи. Кроме того, более трети замужних женщин в возрасте от 20 до 24 лет, не желающих больше иметь детей, в силу тех или иных причин, не предохраняются от беременности, регулирую рождаемость тем же абортом. Совершенно очевидно, что создание в России эффективной системы планированию семьи является важнейшим факторам снижения  уровня материнской смертности.

В заключение необходимо отметить, что в силу своей многофакторной зависимости материнская смертность - это не узковедомственная проблема, а одно из приоритетных направлений государственной политики, поэтому за ее решение ответственны не только последователи Гиппократа, но и политики, экономисты, работники образования и культуры, т.е. специалисты ключевых сфер жизни общества, по которым, собственно, и определяется уровень его развития.