ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1.      Инородные тела.

2.      Свежие ранения и повреждения половых органов.        

a)      Свежие повреждения, зависящие от полового акта.

b)      Свежие повреждения, не зависящие от полового акта.

c)      Травмы, нанесенные режущими и колющими предметами и огнестрельным оружием.

d)      Ожоги.

3.      Старые повреждения половых органов и рубцовые их изменения.

a)      Повреждения (разрывы) промежности и влагалища.

b)      Повреждения матки.

4.      Мочеполовые и кишечнополовые свищи.

Какие наиболее частые жалобы при попадании инородных тел?

Наиболее частыми жалобами являются боли, бели (обычно зловонные), кровянистые выделения.

При каких обстоятельствах инородные тела могут попасть во влагалище?

Инородные тела могут попасть во влагалище при следующих обстоятельствах

1.      При оказании больной медицинской помощи. Это - маточные кольца (пессарии), марлевые и ватные тампоны.

2.      При пользовании противозачаточными средствами - мужские и женские презервативы

3.      При введении во влагалище различных предметов с целью прерывания беременности, мастурбации и т.п.

Инородные тела (шпильки и т.д.) могут попадать через мочеиспускательный канал  в мочевой пузырь, иногда они обнаруживаются в матке - обломки кюреток, ВМС и т.д.

Как происходит распознавание инородных тел во влагалище?

Распознавание инородных тел во влагалище основано на гинекологическом обследовании - при помощи зеркал и пальцевом  - и не представляет трудностей.

В чем заключаются основные принципы лечения?

Лечение заключается в удалении инородного тела, в назначении слабо дезинфицирующих спринцеваний раствором марганцовокислого калия 1:4000-1:6000 или другими средствами, которые обычно применяются при лечении кольпитов.

Когда чаще всего происходят свежие ранения и повреждения половых органов?

Свежие ранения и повреждения половых органов чаще всего происходят во время родов или при производстве искусственного аборта. Поэтому они излагаются в курсе "Акушерство". Однако мочеполовые органы могут повреждаться во время полового акта, гинекологических операций и прочее.       

Как называется повреждение девственной плевы при первом половом сношении?

Повреждения девственной плевы возникают, как правило, при первом половом сношении - дефлорация (defloratio). Разрывы краев девственной плевы в этом случае бывают неглубокие и сопровождаются незначительным кровотечением.

Каковы причины ее патологического разрыва?

Иногда при первом половом сношении разрыв девственной плевы доходит до основания ее и сопровождается обильным кровотечением. Причинами такого патологического разрыва являются: чрезмерная прочность (ригидность) плевы, мясистость ее, недоразвитие половых органов, а так же чрезмерное физическое воздействие при грубости и насилии.

Перечислите основные причины разрывов влагалища?

Повреждения влагалища происходят от выраженной короткости его (например, при совершении полового акта с малолетней или несовершеннолетней девочкой), недоразвития, понижения эластичности или чрезмерного размягчения стенок, при совершении полового акта в нетрезвом состоянии и пр.

Где обычно происходит разрыв влагалища?

Влагалищные стенки разрываются обычно в верхней трети в области заднего или одного из боковых сводов. При глубоком разрыве боковой стенки влагалища обнажается тазовая клетчатка. Крайне редко разрыв влагалищного свода сопровождается нарушением целостности брюшины, выстилающей прямокишечно-маточное углубление. В таких случаях может произойти выпадение кишечных петель.  

Каковы симптомы при разрывах половых органов в связи с половым актом?

Симптомами разрывов половых органов в связи с половым актом являются боли и кровотечение, иногда очень обильное. Причинами кровотечения являются разорвавшиеся вены, кавернозные лакуны, артериальные веточки.

На чем основывается диагностика таких разрывов?

Диагностика разрывов не представляет трудностей, если принять во внимание характерный анамнез и доступность поврежденных органов для осмотра.

В чем состоит тактика хирургического лечения в инфицированных и неинфицированных случаях?

Лечение в неинфицированных случаях хирургическое: перевязывают кровоточащие сосуды и края разорвавшихся тканей - основание гимена, влагалища и др. Если кровоточащий сосуд не обнаружен, то на кровоточащий участок накладывают погружной кетгутовый шов. Если свежий разрыв влагалищной стенки проникает глубоко, то рана должна быть зашита послойно и последовательно. При подозрении на повреждение кишечника показано чревосечение.

В инфицированных случаях следует ограничиться только перевязкой кровоточащих сосудов или прошиванием соответствующей области без наложения швов на края раны; раневые поверхности обрабатывают антисептическими растворами и инфильтрируют антибиотиками.

Каков прогноз при правильном и своевременном лечении?

Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятен.

Что можно отнести к случайным повреждениям при медицинских манипуляциях?

К этой группе можно отнести повреждения, наносимые во время различных медицинских манипуляций: при глубоком расширении цервикального канала металлическими расширителями, случайные ранения мочевого пузыря, мочеточника, матки при операциях.

Что чаще всего возникает при тупой травме наружных половых органов?

Такая травма может быть нанесена половым органам непосредственно (воздействие тупым предметом, ушиб) или косвенным путем (при повреждении костного таза, при огнестрельном ранении и др.). В результате таких повреждений чаще всего развивается гематома, которая в зависимости от места ушиба может образовываться в области наружных половых органов, на промежности, во влагалище, в забрюшинном пространстве таза.

Каковы симптомы гематомы вульвы?

В месте травмы появляется боль, иногда нестерпимая; мочеиспускание становится частым и болезненным. При распространении гематомы в околокишечную и околовлагалищную клетчатку появляются тенезмы, затруднения при мочеиспускании и дефекации. Припухлость на месте ушиба приобретает синевато-черную или синевато-красную окраску. При распространении гематомы по клетчатке на первое место выступают явления острой анемии, несмотря на отсутствие наружного кровотечения.

На чем основывается диагностика гематомы вульвы?

Гематома распознается путем осмотра наружных половых органов, пальцевого исследования влагалища.

В чем заключаются основные принципы лечения гематомы вульвы?

Лечение в первую очередь должно быть направлено на остановку кровотечения, на сохранение целости покровов гематомы, чтобы избежать ее инфицирования, на уменьшение болей. С этой целью назначают покой, обезболивающие средства (включая наркотические), давящую повязку на область гематомы, пузырь со льдом. Если гематома нарастает вместе с явлениями анемии, то ее вскрывают широким медиальным разрезом, удаляют сгустки, прошивают кровоточащие сосуды. Полость гематомы дренируют. Профилактически назначают антибиотики. При значительной кровопотере производят гемозаместительную терапию.

Почему ранения клитора требуют экстренного хирургического лечения?

Ранения клитора вследствие богатства этого органа кровеносными сосудами чрезвычайно опасны, так как сопровождаются сильным кровотечением, поэтому требуют экстренного хирургического лечения.

В чем заключается хирургическое лечение ранений клитора?

Лечение заключается в наложении кровоостанавливающих швов. При отсутствии эффекта следует наложить гемостатическую губку, смоченную раствором тромбина, плотно фиксировав ее Т-образной повязкой, производят восполнение кровопотери, назначают антибиотики.

Что следует учитывать при ранении влагалища пулями, осколками снарядов, ножом?

Ранящие предметы могут проникать во влагалище через брюшную полость, мочевой пузырь, наружные половые органы, промежность и таз.

Как устанавливается диагноз при ранении влагалища?

Диагноз устанавливается после осмотра влагалища при помощи зеркал.

Какова тактика хирургического лечения ранений влагалища?

Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны и   наложении швов. При нарушении целости брюшины, мочевого пузыря и кишечника показано чревосечение.

С повреждениями каких органов может комбинироваться ранение матки и ее придатков при ранении брюшной полости?

Ранения матки и ее придатков как правило комбинируется с повреждениями соседних органов, что обнаруживается при чревосечениях, произведенных по поводу проникающего в брюшную полость ранения.

Каковы основные причины возникновения ожогов наружных половых органов, влагалища и шейки матки?

Ожоги наружных половых органов, влагалища и шейки матки возникают в результате влагалищных спринцеваний горячей водой или передозировке обеззараживающих средств. Ожоги могут возникать при обработке йодом наружных половых органов и влагалища перед  влагалищной операцией.

Из чего складывается диагностика ожогов половых органов?

Диагноз можно уточнить при осмотре и сборе анамнеза.

В чем заключается тактика лечения ожогов половых органов?

Лечение не отличается от тех методов, которые общеприняты в хирургии при ожогах тела.

Старые повреждения половых органов и рубцовые их изменения

Повреждения (разрывы) промежности и влагалища.

      В данном разделе, по-видимому, целесообразно сделать сноску на главу, в которой описывается опущения и выпадения половых органов, здесь подробно не описывая.

Когда чаще всего происходят разрывы шейки матки?

Шейка матки чаще всего повреждается во время родов и абортов.

В результате чего может возникать рубцовая деформация шейки матки?

Рис 1 . рубцовая деформация шейки матки.

1- после одностороннего разрыва 2 - двухстороннего 3 - множественного (звездчатый рубец).

Рубцовая деформация шейки матки возникает в тех случаях, когда разрывы не были зашиты и при заживлении их вторичным натяжением.

Какие симптомы могут возникать при деформации шейки матки?

Симптомами старых разрывов шейки матки являются бели, бесплодие, нарушения менструального цикла, боли в нижней части живота и поясничной области.

Рис 2 .  1 -Расслоение шейки матки 2 - Формирование канала шейки матки 3 - формирование наружного зева  4 - окончательное формирование шейки матки.

Какие “общепринятые” хирургические методы рубцовой деформации шейки матки вы знаете?

К этим методам относят операцию Эммета, конусовидную ампутацию по Штурмдорфу и клиновидную ампутацию по Шредеру, высокую ампутацию шейки матки.

В чем состоит преимущество хирургического лечения рубцовой деформации шейки матки по методу В.И.Ельцова-Стрелкова?

Эта реконструктивно-пластическая операция позволяет наряду с удалением всех рубцово-измененных тканей полностью восстановить форму и функцию шейки матки.

Рис 3 .Схема зашивания влагалищного свища по Ельцову-Стрелкову.

 а) - шеечно-влагалищный свищ. Пунктиром указана линия рассечения мостика между наружним зевом и свищом; б) – мостик между наружним зевом и свищом рассечен. Пунктиром указана линияотсепаровки слизистой оболочки канала шейки матки; в) - слизистая оболочка канала шейки матки отсепарована от шейки до уровня верхнего края свища; г) – на расширителе Гегара формируется канал шейки матки из отсепарованного лоскута; д) – сформированный канал «окутывается» капроновой сеткой; е) – слизистая канала шейки матки фиксирована к слизистой шейки матки швами. Рана закрывается отдельными кетгутовыми швами в продольном направлении.

Из каких этапов складывается эта операция?

Эта операция складывается из следующих этапов: расслоение по мышечному слою по передней и задней губе шейки, иссечение патологических, рубцово-измененных тканей, формирование цервикального канала веретенообразной формы и окончательное формирование влагалищной порции шейки матки в целом.

В чем заключается профилактика рубцовых изменений шейки матки?

Профилактика рубцовых изменений шейки матки заключается в

Что называется свищом (fistula)?

Свищем  называется искусственный ход, образовавшийся между двумя смежными полыми органами или полыми органами и наружными кожными покровами.

Какие свищи различают?

Свищи различают мочеполовые и кишечнополовые.

Каковы основные причины возникновения свищей?

Причины возникновения свищей разнообразны. К ним относятся:

1)      родовая травма,

2)      травма, наносимая мочеполовым органам и кишечнику во время операций и манипуляций,

3)      аномалии развития,

4)      злокачественные образования в стадии распада опухоли

5)      лучевые повреждения

6)      прорыв гноя или другого патологического продукта из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник

7)      туберкулезный процесс в нижнем отделе кишечника

8)      случайные травмы с повреждением стенок каждого из прилегающих друг к другу органов.

Рис 4 . Мочеполовые свищи.

1 - пузырно-влагалищные; 2 - пузырно-маточные (шеечные); 3 - уретро-влагалищные; 4 - мочеточниково-влагалищные.

Какие свищи встречаются наиболее часто?

Мочеполовые свищи встречаются значительно чаще кишечнополовых вследствие того, что мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря расположены за лонной дугой, легко прижимаются к нему вставившейся в малый таз головкой, сигмовидная же и прямая кишка находится в более благоприятных условиях, так как они защищены от давления головки плода.

Что относится к основным симптомам свищей?

К основным симптомам наличия свищей относятся следующие:

1)      недержание мочи и кала;

2)       воспалительные процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, в вышележащих отделах мочевой системы - в мочеточнике, почечных лоханках, в паренхиме почек;

3)      при свищевых отверстиях между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс прямокишечно-маточного углубления и др.) и влагалищем; из последнего вытекает гной.

В чем заключается клиническая картина при свищах различной локализации?

Клиническая картина определяется перечисленными симптомами. Сопровождающие свищи вульвовагиниты вызывают зуд в наружных половых органах и во влагалище. В области наружных половых органов выпадают трудно смываемые мочевые соли, покрывающие всю вульву; нередко образуется экзема.

На чем основывается диагностика свищей?

Уже при сборе анамнеза можно установить наличие свища и его характер, локализацию, размеры.

Если непрерывно подтекает моча, но имеет место и самопроизвольное мочеиспускание, следует предполагать мочеточниково-влагалищный или очень маленький влагалищно-пузырный свищ.

Свищ с большим диаметром обнаруживается и при простом осмотре при  помощи зеркал или двуручном влагалищном исследовании. Можно применить зондирование свищевого хода через влагалище, пробу с наполнением мочевого пузыря. Для этого вводят около 200 мл стерильного, красящего, дезинфицирующего вещества (риванол 1:1000, метиленовая синь 1:2000, марганцовокислый калий 1:1000). При осмотре влагалища при помощи зеркал обнаруживается вытекание жидкости из свищевого отверстия, таким образом определяются его расположение и размеры. Наличие свища, его расположение и размеры могут быть определены при помощи цистоскопии и хромоцистоскопии. При наличии комбинированных свищей возможно применение рентгенологического исследования с применением водорастворимых контрастных веществ.

Рис 5 . Варианты зашивания кишечно-влагалищного свища.

 I - с рассечением наружного зева: а) - линия разреза (1 - наружний зев; 2 - свищ); б) - выделена мышечная оболочка; в) - первый ряд швов (мышечно-мышечные); г) - второй ряд швов (на слизистую оболочку).  II – без рассечения наружного зева: а) – линия разреза (1), свищ (2); б) – первый ряд швов (мышечно-мышечные); в – первый ряд швов, перекрытый лоскутом заднего ряда.

Какой метод лечения применим при данной патологии?

Лечение только оперативное. Операция проводится не ранее чем через 4 - 6 месяцев после формирования свища. Принцип операции зашивания мочевого свища заключается в отсепаровке  свища стенки влагалища от стенки мочевого пузыря и придания ему подвижности. После этого  узловыми, отдельными швами соединяют края раны таким образом, чтобы лигатуры проходили поперечно через мышечный слой пузыря. Второй ряд узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий - на стенку влагалища. В послеоперационном периоде назначают постоянный катетер, промывание пузыря растворами антисептиков, антибиотики.

Зашивание каловых свищей осуществляется через влагалище. Заключается оно в иссечении краев свищевого отверстия и наложении послойных швов на края свищевого хода, не прокалывая слизистой кишки.

В чем заключается профилактика возникновения свищей женских половых органов?

Профилактика заключается в правильной организации родовспоможения, правильном ведении родов, своевременном лечении больных с опухолевыми процессами в половых органах, бережном оперировании на органах малого таза и правильном ведении больных и родильниц в послеоперационном и послеродовом периоде.