Женщина вне брака - фактор перинатального риска

(медико-демографические аспекты)

 

В. Е. Радзинский, И. Н. Костин, Н. Д. Плаксина, Т. В. Смирнова.

Российский Университет дружбы народов, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Радзинский В. Е.).

 

Особенностью современной демографической ситуации является четкая тенденция увеличения числа внебрачных рождений. В частности, в России за последнее десятилетие количество детей, рожденных вне брака, увеличилось более чем в 2 раза. К настоящему времени почти каждый четвертый ребенок рождается вне брака (23%). Данные изменения в структуре рождаемости характерны для всех высокоразвитых стран. Увеличение числа внебрачных родов на фоне повсеместного снижения уровня рождаемости свидетельствует о значительных изменениях принципов формирования семьи в современном обществе.

Экономические условия и темп современной жизни заставляют женщину более критично относиться к принятию тех или иных важных жизненных решений, в частности, - брачному союзу. Возможность прорепетировать семейную жизни без связывания себя брачными узами (пробный брак) в большинстве случаев устраивает и мужчину и женщину, тем более, что это почти не противоречит морально-этическим принципам современного общества.

Внебрачная рождаемость представляет интерес не только с социальной и демографической точек зрения, но и в не меньшей степени с позиций акушерства и гинекологии. Течение беременности и родов у женщин, не состоящих в браке, имеет определенные особенности в силу их брачного состояния. Социально-экономические, морально-психологические и медико-демографические особенности внебрачного материнства позволяют говорить о том, что это социальное явление сопряжено с целым рядом неблагоприятных последствий, как социального, так и медицинского характера. Темпы роста внебрачной рождаемости заставляют обратить внимание на этот социальный процесс и на уже немалочисленную группу женщин, предпочитающих жить в гражданском браке. Всестороннее изучение аспектов этого социального явления позволит целенаправленно и эффективно использовать лечебно-профилактическую помощь этому контингенту женщин.

         В соответствии с целью данного исследования объектами статистического исследования явились женщины, не состоящие в зарегистрированном браке, и контрольная группа замужних женщин. Контрольная группа подбиралась по методу копия-пара. Уравновешивающими признаками явились: возраст женщины, паритет, дата рождения ребенка и его пол. Основным признаком различия исследуемой и контрольной групп явилось семейное положение матери. Окончательно сформированные группы (основная и контрольная) состояли из 217 женщин в каждой группе. Сбор статистического материала производился методами заочного анкетирования и выкопировки данных из медицинской документации.

         Главной отличительной особенностью основной группы является возрастная структура первородящих женщин. Выявлены отличительные особенности в форме кривой распределения возраста первородящих женщин в зависимости от их брачного состояния. Свидетельством этого является преобладание незамужних матерей в крайних возрастных группах. Перевес численности женщин, рожающих вне брака, отмечается до 18 лет и после 30 лет. В возрастной группе 18 лет и моложе, рождаемость среди незамужних женщин более чем в 2 раза выше, чем в контрольной группе, что в большей степени связано с добрачными сексуальными связями, а в возрастной группе 30 лет и старше в 1,3 раза выше, что связано, в некоторой степени, с желанием женщины реализовать себя в материнстве.

         Особый интерес представляют данные о среде, в которой воспитывалась будущая мать, так как отношения в семье, где воспитывается девочка, формируют ее собственные взгляды на взаимоотношения между супругами. Каждая третья семья (32,7%), где воспитывалась будущая незамужняя мама,  распалась. В контрольной группе развод имел место в каждой шестой семье (16,4%, Р<0,005). Кроме того, более 4% женщин, родивших в незарегистрированном браке, воспитывались в детском доме или интернате.

Среди женщин, не состоящих в браке, в большой степени распространено курение, особенно до и после беременности. До беременности курило почти в 1,5 раза больше женщин основной группы (41,6% и 28,9% соответственно, Р<0,05). Курение выявлено во всех возрастных группах исследуемой когорты, однако более распространено в младших возрастных группах, особенно у женщин с низким образовательным уровнем. Забеременев, не смогли отказаться от вредной привычки 11% незамужних женщин и 9% беременных, состоящих в браке. После родов число курящих незамужних мам возросло более чем на 4 %.

В обеих группах отношение к спиртным напиткам равномерно умеренное. Единственное хотелось бы отметить, тот факт, что во время беременности в обеих группах допускали употребление спиртных напитков почти 13% беременных.

Также в обеих группах в равном количестве выявлены женщины и мужчины, имеющие отношение к наркотическим веществам. В среднем количество лиц употребляющих или употреблявших наркотические вещества в исследуемой когорте составило немногим более 1%.

Из множества социальных факторов, так или иначе связанных с рождением внебрачных детей обычно рассматривается отношение матери к той или иной социальной группе, которая характеризуется образовательным уровнем, социальным положением женщины и рядом других показателей.

Анализ образовательного уровня женщин исследуемых групп показал, что образовательный ценз незамужних женщин несколько ниже. Основной перевес достигнут среди женщин с незаконченным высшим и высшим образованием, которое в большей степени характерно для женщин, состоящих в браке. Высшее образование в этой группе имеет каждая вторая женщина (50,0%), в то время как среди женщин, не состоящих в браке, - только каждая третья (37,2%, Р<0,05). Большую часть в основной группе составляют женщины со средним специальным (37,2% против 29,8%) и средним образованием (15,0% против 7,7%).

         В то же время по некоторым, казалось бы, общеизвестным социальным параметрам, различий между женщинами исследуемых групп не выявлено: в их составе нет различий в социальном положении женщин служащие и рабочие представлены в одинаковых пропорциях. Также не выявлено различий в оценке жилищных условий женщин исследуемых групп.

         Планирование семьи должно стать неотъемлемой частью жизни современной женщины, как один из элементов охраны репродуктивного здоровья женщины. Полученные данные о роли планирования семьи в жизни женщин исследуемых групп достоверных различий не выявили. Однако необходимо отметить тот факт, что почти для половины женщин (!) в исследуемых группах наступившая беременность была незапланированной (49,6% и 49,0% соответственно). Большей частью это характерно для женщин младших возрастных групп, независимо от их брачного состояния.

Неотъемлемой частью планирования семьи является контрацепция. Использование контрацептивных средств имеет также важное значение для охраны репродуктивного здоровья женщины. Разница в выборе женщиной метода контрацепции в зависимости от её брачного состояния заключается в том, что каждая третья незамужняя женщина вообще не предохранялась от беременности (32,7% против 12,5%, Р<0,001). Основным же методом контрацепции у этой группы женщин является прерванное сношение (19,5%). Этот же метод является одним из основных и в группе женщин, состоящих в браке (24,0%), хотя каждая четвертая замужняя женщина предпочитает использовать комбинацию методов (26,9%).

Немаловажное значение для нормального развития беременности имеет психологическое состояния беременной. Будущая мать должна быть окружена заботой и вниманием. Результаты анализа морально-психологического климата в сравниваемых парах показали, что ссорами взаимоотношения осложнялись более чем у половины пар в обеих группах (57,5% и 58,7% соответственно). Среди причин разногласий на первом месте, как и ожидалось, стоят материальные и жилищные проблемы. Остальные причины распределились в равной степени в обеих группах, кроме причины нежелание отца иметь ребёнка, которая в группе незамужних матерей указывается в четыре раза чаще, что в любой момент может стать поводом для распада гражданского брака (8,0% и 1,9% соответственно, Р<0,05).

Почти все отцы родившихся детей в обеих группах знали о факте беременности, но их отношение к будущему отцовству имеет существенные отличия. Каждый третий отец, не состоящий в зарегистрированном браке с матерью ребенка, имел безразличное отношение к своему отцовству или был категорически против рождения ребёнка (34,5% против 12,5%, Р<0,05), таким образом, вся ответственность за рождение ребёнка ложилась на плечи незамужней матери.

Не исключено, что в связи с этим более 6% женщин, не состоящих в браке, во время беременности имели суицидальные мысли как средство разом решить все проблемы, связанные с внебрачным зачатием. Отличий в уровне образования и возрастных характеристиках эта группа женщин не имеет. Однако 86% женщин этой группы имели проблемы на работе или дома, связанные с внебрачной беременностью, а 43% указали на отсутствие каких-либо источников материальной помощи.

Несмотря на определённые психологические трудности, связанные с внебрачной беременностью, мотивы внебрачных рождений в достаточной степени основательны.

Изучая мотивацию внебрачного рождения среди матерей, не состоящих в браке,  мы получили следующие ответы: хочу иметь ребёнка от любимого человека - 37,2 %; вижу в ребёнке смысл жизни - 30,1%; оформим брак позднее - 11,5 %; считаю аборт вредным для здоровья - 7,1%; по совету врача - 6,2%; слишком поздно диагностирована беременность - 3,5%; после рождения ребёнка отец скорее решится оформить брак - 3,5%; надеюсь улучшить жилищные условия - 0,9 %. Взаимоисключающие причины распределились полярно с явным проигрышем чисто меркантильных мотивов. Однако 3,5% незамужних беременных отметили отрицательное отношение к данной беременности, что превышает этот показатель в контрольной группе почти в 4 (!) раза.

В будущем же официально оформить брак собираются 28,3% незамужних женщин, 40,7% не уверены в такой перспективе, 31% опрошенных даже не сомневаются, что брак с отцом ребенка зарегистрирован не будет.

Решившись на внебрачную беременность, незамужние женщины в меньшей степени рассчитывают на материальную помощь со стороны отца ребёнка (27,4%). В большинстве случаев они рассчитывают на материальную помощь со стороны своих родителей (36,3%). В контрольной группе, ситуация прямо противоположная (43,3% и 21,2% соответственно, Р<0,02).

Анализ клинической характеристики женщин исследуемых групп показал, что женщины, не состоящие в браке, имеют большее количество факторов риска возникновения перинатальной патологии по сравнению с замужними женщинами.

При анализе структуры экстрагенитальной заболеваемости исследуемых групп женщин выявлено, что к моменту беременности 72,4% незамужних женщин и 67,3% беременных, состоящих в браке, имели те или иные экстрагенитальные заболевания.

Рассматривая экстрагенитальную заболеваемость по возрастным группам в зависимости от брачного состояния женщин, отмечено, что почти во всех возрастных группах у женщин, не состоящих в браке, уровень экстрагенитальной заболеваемости несколько выше, чем в контрольной группе.

В группе женщин, не состоящих в браке, в 2 раза чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, болезни сердца, вегето-сосудистая дистония) 19,8% и 10,6%, эндокринные заболевания (6,0% и 2,8%), ожирение (21,2% и 14,3%), болезни нервной системы (4,2% и 1,4% соответственно). Настораживает тот факт, что, независимо от брачного состояния, каждая вторая беременная до 20 лет уже имеет какую-либо экстрагенитальную патологию.

К началу исследования более половины женщин в обеих группах перенесли или страдали каким-либо гинекологическим заболеванием (53,9% и 51,6% соответственно). Первое место среди заболеваний женской половой сферы у женщин, не состоящих в браке, занимают инфекционно-воспалительные заболевания, которые встречаются в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (25,4% и 13,4% соответственно, Р<0,002).

Частота инфекционно-воспалительных заболеваний полового тракта тесно коррелирует с уровнем бесплодия в анамнезе, повышая его в среднем в 3 4 раза [в основной группе 8,6% и 23,6% (c2=8,47, Р<0,005), в контрольной 6,4% и 24,1% соответственно (c2=9,91, Р<0,002)], поэтому в 1,4 раза чаще среди женщин, не состоящих в браке, встречаются нарушение менструального цикла (8,3% и 5,5% соответственно), указание на бесплодие в анамнезе (12,4% и 8,8%).

Сравнивая показатели детородной функции между исследуемыми группами выявлено, что в основной группе у двух женщин в анамнезе зафиксированы преждевременные роды мертвым плодом, а также три случая мертворождения при доношенной беременности. В контрольной группе случаев мертворождения в анамнезе не отмечено.

Уровень самопроизвольных выкидышей в анамнезе женщин, не состоящих в браке, в 1,3 раза выше, чем в контрольной группе (16,6% и 12,9% соответственно).

Представляют интерес данные об исходе предыдущей беременности у женщин исследуемых групп. Разница между группами в структуре исходов предыдущей беременности в большей степени связана с тем, что в 1,5 раза больше женщин, не состоящих в браке, перед настоящими родами имели искусственный аборт. Не может не удручать тот факт, что благоприятный исход предыдущей беременности (роды в срок) среди повторнобеременных имели только 14,3% (!) женщин в обеих группах. Только у каждой пятой (19,4%) замужней повторнобеременной предыдущая беременность закончилась своевременными родами, а в основной группе только у каждой десятой (10,3%).

Искусственный аборт предшествовал данной беременности у 65,4% (!) незамужних и у 51,8% (!) замужних повторнобеременных (Р<0,05). Другими словами только 37,3% первородящих незамужних женщин являются первобеременными, в контрольной группе каждая вторая (50,2%, Р<0,01).

Определённое влияние на частоту искусственных абортов в основной группе женщин оказывает неопределённость брачных отношений с отцом ребенка. В группе незамужних женщин, которые уверены, что их брак в дальнейшем будет зарегистрирован, а также те, кто предпочитает жить в гражданском браке, аборт сделала каждая третья женщина (37,5% и 37,1% соответственно). Среди же женщин, судьба которых не достаточно определена в отношении замужества, прерывали беременность две женщины из трёх (63,0%).

Проведенное исследование позволило выявить особенности течения беременности у женщин, не состоящих в браке. Внебрачная беременность в большинстве случаев протекает в неблагоприятных морально-психологических условиях. Например, каждая пятая женщина не может официально оформить свои брачные отношения из-за отказа со стороны отца ребенка (16,8%) или сопротивления своих родителей (3,5 %).

Анализ гигиенического поведения незамужних беременных свидетельствует об их низкой медицинской активности. Только каждая вторая женщина (53,1%), не состоящая в браке, обращается в женскую консультацию при возникновении какого-либо заболевания, среди замужних -  две женщины из трех (68,3%, Р<0,05). Как следствие, беременные, не состоящие в браке, встают на учет в женской консультации почти на три недели позже, чем замужние женщины (14,8 нед.0,5 нед. и 12,1 нед.0,4 нед. соответственно, Р<0,0005), более половины (55,8%) незамужних беременных встает на учет после 12 недель беременности, из них каждая вторая во второй половине беременности. Менее половины беременных (47,9%), не состоящих в браке, посетили женскую консультацию 7 12 раз за беременность (в контрольной группе 64,1% , Р<0,001). Кроме того, в 7 раз больше женщин основной группы считают раннюю явку в женскую консультацию бесполезной для себя и для будущего ребенка.

Более высокий уровень экстрагенитальной заболеваемости и инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы среди незамужних женщин обусловливает повышенную частоту позднего гестоза (59,5% в основной группе и 50,2% в контрольной), многоводия (2,8%), тазового предлежания плода (4,6% против 1,4 %, Р<0,05), хронической гипоксии плода. Чаще среди беременных, не состоящих в браке, встречается  рубец на матке (1,8% против 0,5%).

Несмотря на увеличенный уровень экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости и повышенный индекс осложнений беременности, частота госпитализации в стационар во время беременности в группе женщин, не состоящих в браке, в 1,3 раза ниже, чем в контрольной группе беременных (23,5% и 30,0% соответственно), что может говорить о неадекватном гигиеническом поведении этой категории женщин. Однако уровень дородовой госпитализации среди незамужних беременных, по сравнению с беременными контрольной группы, более чем в 1,2 раза выше (43,8% и 35,5% соответственно). Как результат, почти каждая вторая (44,2%) незамужняя беременная переводится в родильный блок из отделения патологии беременных, таким образом, частота индуцированных родов среди женщин, рожающих вне брака, в 1,6 раза превышает таковую в контрольной группе.

Высокий уровень экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости среди незамужних женщин обусловливает в 1,5 раза повышенную частоту преждевременных родов (5,5% и 3,7% соответственно), а при сроке беременности 3738 недель почти в 2,2 раза (12,9% и 6,0% соответственно, Р<0,02).

Высокий уровень перинатального риска среди женщин, рожающих вне брака, обусловливает повышение частоты оперативного родоразрешения почти в 2 раза по сравнению с женщинами, состоящими в браке (25,4% и 14,8% соответственно, Р<0,01), во столько же раз частота операции наложения акушерских щипцов превышает таковую в контрольной группе (3,1% и 1,6% соответственно).

Роды через естественные родовые пути в группе беременных, не состоящих в браке, характеризуются повышенным в 1,3 раза уровнем материнского травматизма (53,7% и 43,2% соответственно) и в 1,2 раза уровнем осложнений последового и послеродового периодов. Частота такого грозного осложнения, как гипотоническое кровотечение, среди незамужних женщин в 6 раз выше, что обусловило повышение частоты патологической кровопотери в основной группе родильниц в 2,7 раза по сравнению с контрольной группой (4,9% и 1,6% соответственно).

Высокий уровень экстрагенитальной патологии, заболеваний женской половой сферы, отягощенное течение беременности и родов, высокий процент оперативного родоразрешения в группе женщин, рожающих вне брака, обусловливает повышение частоты послеродовых инфекционных осложнений в 4,2 раза, по сравнению с контингентом контрольной группы (9,7% и 2,3% соответственно, Р<0,05) преимущественно за счет таких осложнений, как метроэндометрит (4,2% против 1,8%) и расхождение швов (3,7% против 0,5%, Р<0,02), что, несомненно, влияет на время пребывания родильницы в послеродовом отделении в 1,3 раза больше женщин основной группы задерживаются с выпиской из стационара по показаниям со стороны матери.

 

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что в большинстве случаев гражданский брак является добровольной формой брачного союза, частота которого в популяции имеет неуклонную тенденцию к увеличению. Однако социально-гигиеническая и клиническая характеристика женщин, не состоящих в браке, имеет существенные отличия, совокупность которых может повлиять на исход беременности и родов: сочетание таких факторов, как высокий уровень экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости среди женщин, не состоящих в браке, а также их низкая медицинская активность, создают определенные трудности в прогнозировании результата беременности и родов в этой группе женщин. Таким образом, есть основания считать, что внебрачная беременность сопряжена с повышенным риском возникновения осложнений беременности и родов в силу медико-социальных, психологических и экономических особенностей брачного статуса незамужних женщин, а беременные, не состоящие в браке, должны быть включены в группу риска развития перинатальной патологии.

Факторами перинатального риска в группе беременных, не состоящих в браке являются: принадлежность незамужней беременной к крайним возрастным группам, курение, неблагоприятный морально-психологический климат в окружении беременной (отрицательное или безразличное отношение отца ребенка и родственников к факту беременности, неопределенность в отношении возможности официально зарегистрировать брак с отцом ребенка), отсутствие источников материальной помощи, кроме государственных пособий и дотаций, низкий уровень медицинской активности, отрицательное отношение к факту беременности (нежеланная беременность).